彭澎 欒兆琳

現(xiàn)在很多準媽媽都是第二胎，其中有些孕婦前次是剖宮產(chǎn)分娩的，目前在為該“順產(chǎn)”還是“剖宮產(chǎn)”糾結(jié)。今天我們就談談以前是剖宮產(chǎn)，現(xiàn)在還能不能順產(chǎn)這個問題。

首先，以前剖宮產(chǎn)的次數(shù)和距離現(xiàn)在懷孕的時間是個關(guān)鍵的因素。

如果只有一次剖宮產(chǎn)史，那么可以考慮自然分娩。如果有2次甚至更多的剖宮產(chǎn)史，那么在目前的醫(yī)學水平下只能再剖宮產(chǎn)了。

對于剖宮產(chǎn)的孕婦，下次懷孕建議是2年以后，以保證子宮能充分的愈合。如果術(shù)后時間不足2年，不考慮自然分娩。

其次，要看以前剖宮產(chǎn)的原因是什么。

如果以前是因為骨盆小這種不可改變的因素，那么現(xiàn)在肯定還要剖宮產(chǎn)。如果以前是因為胎兒大、胎位異常等因素做的剖腹產(chǎn)，那么這次懷孕還得看這些因素是否存在。假如上次剖宮產(chǎn)的原因這一次還存在，那么當然只能再次剖宮產(chǎn);如果上次的原因這一次不存在了，可以考慮自然分娩。

還有一種情況是，以前因為別的原因剖宮產(chǎn)，這次懷孕雖然以前的原因沒有了，但是出現(xiàn)了新的影響順產(chǎn)的原因，那么也應該再次剖宮產(chǎn)。例如，上次是因為胎位不正做的手術(shù)，這次懷孕雖然胎位正常，但是考慮為巨大兒，那么也應該剖宮產(chǎn)。

再次，上次手術(shù)的方式和術(shù)后恢復情況也很重要。

大家可能不知道，剖宮產(chǎn)有好幾種方式。目前最常用的方式是“子宮下段橫切口”術(shù)式，還有一種叫“古典式”剖宮產(chǎn)，也就是子宮體縱切口術(shù)式。一般說來，“古典式”剖宮產(chǎn)不考慮自然分娩，只有“子宮下段橫切口”的術(shù)式才考慮。幸好目前絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)都是橫切口術(shù)式。

手術(shù)后切口的恢復程度也是重要的考慮因素。如果手術(shù)后曾經(jīng)發(fā)生過切口愈合不良、子宮復舊差、甚至子宮切口裂開等并發(fā)癥，那么再次妊娠后發(fā)生子宮破裂的風險是比較高的，不應該考慮自然分娩。只有那些術(shù)后子宮愈合良好，本次懷孕時B超檢測子宮瘢痕連續(xù)性完整、沒有薄弱區(qū)域的孕婦才能考慮自然分娩。

另外，有些媽媽上一次本來是要自己順產(chǎn)的，但是在產(chǎn)程中因為某些情況，比如胎位不正、胎兒缺氧等情況而中途轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)。如果本次妊娠這些情況都不存在，那么可以在醫(yī)生的嚴密監(jiān)測下嘗試順產(chǎn)。在醫(yī)生眼里，最適宜的孕婦是：上一次宮口已經(jīng)開全了，或者經(jīng)過了充分的試產(chǎn)過程，最后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的那些孕婦。如果上一次懷孕沒有經(jīng)過充分的試產(chǎn)而是直接就選擇了剖宮產(chǎn)，那么這次懷孕也以剖宮產(chǎn)為宜。

除此之外，我們還要考慮其他一些因素。比如孕婦高齡（>35歲），胎兒珍貴（試管嬰兒或者長期試孕后懷孕），以及分娩的醫(yī)院沒有診治剖宮產(chǎn)后自然分娩的經(jīng)驗，這些都是選擇再次剖宮產(chǎn)的考慮因素。

總的說來，目前國內(nèi)對待前次剖宮產(chǎn)的態(tài)度仍然以再次剖宮產(chǎn)為主。一方面是受限于目前的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療風險考慮，另一方面是大部分醫(yī)院處理剖宮產(chǎn)后自然分娩的經(jīng)驗不多。還有一個原因是以前剖宮產(chǎn)的指征放得比較寬、剖宮產(chǎn)率居高不下，等到現(xiàn)在真正想順產(chǎn)了反而不滿足條件了。

在美國和歐洲這些處理剖宮產(chǎn)后順產(chǎn)經(jīng)驗比較豐富的國家，也有很多醫(yī)生對剖宮產(chǎn)后能不能自己生持有不同的意見。主流的意見是對符合上述條件的孕婦在充分知情的前提下，在有充分保障的醫(yī)療機構(gòu)密切監(jiān)護下由孕婦自己選擇分娩方式。

如果咱們符合上述這些條件，那么就可以嘗試自己順產(chǎn)了。但是大家要注意，因為子宮畢竟有一道疤痕，所以分娩過程中需要醫(yī)生的密切監(jiān)護，如果有異常情況（比如異常的腹痛、陰道出血等），要及時通知醫(yī)護人員。

彭澎，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，博士。研究方向為婦科腫瘤學。2002年至今一直從事婦產(chǎn)科臨床工作。