陳忠軍

簡陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川簡陽 641400

通過起搏器治療防止心功能不全已經(jīng)成為當(dāng)前已成為國內(nèi)外心臟起搏治療領(lǐng)域普遍追求的理想目標(biāo)。與非同步心室起搏相比，雙腔起搏器(心房同步心室起搏，VAT)能降低病竇綜合征患者與心力衰竭相關(guān)的住院次數(shù)和房顫發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[1]。2009年3月—2011年6月期間于筆者行雙腔起搏器安置的患者20例,現(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們擬納入于2009年3月—2011年6月期間行心臟雙腔起搏器植入、符合要求的患者20例，其中男12例，女8例，年齡（65±7）歲。采用患者自身對照模式（intrapatient model），對術(shù)前及術(shù)后6個月超聲心動圖及彩色M型超聲（M-mode），24 h動態(tài)心電圖變化及B型利鈉肽（BNP）酶聯(lián)免疫分析，分析雙腔起搏器工作方式對心功能影響程度及心律失常變化趨勢。

1.2 評價方法

1.2.1 超聲心動圖評價心功能測定 評價左心室的功能包括等容收縮期和射血期。①等容收縮期的指標(biāo)：(a)左室壓力上升最大速率（dp/dt max);(b)左室心肌纖維最大生理縮短速率（Vpm)。②射血期指標(biāo):左室射血期，左室內(nèi)壓力和容量均發(fā)生變化，左室收縮功能可由左室壓力和/或容量的變化加以衡量。

1.2.2 24小時動態(tài)心電圖和觀察B型鈉尿肽（BNP）變化 通過24 h監(jiān)測的心電信息，結(jié)合臨床從以下幾個方面綜合分析：與心律失常有關(guān)癥狀的評定；評價有或無心律失常的危險性；心肌缺血的確定；評價起搏器功能；心率變異分析；心室晚電位分析等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

起搏前后患者心室舒張、收縮功能及心律失常具有明顯差異，其中QRS波時限、室間收縮同步性指標(biāo) I IVMD、左心室內(nèi)收縮同步性指標(biāo)SPWMD及左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF顯著差異具有統(tǒng)計意義，P<0.05。心功能指標(biāo)LVEDD相比，顯著差異沒有統(tǒng)計意義，P>0.05。BNP （pg/mL） 提示植入前 (20.48±3.83)，植入后(13.67±3.42).t=21.12，P<0.01。如下表 1 所示。

表1 起搏前后QRS波時限、心室收縮同步性參數(shù)及心功能比較

3 討論

理論上，房室順序起搏工作方式屬于異常左心室激動模式，與左束支傳導(dǎo)阻滯時的心室激動方式類似。右心室心尖部（RVA）起搏由于異位心室激動，造成機械性不同步效應(yīng)，尤其是當(dāng)傳導(dǎo)阻滯存在的情況下[2]。眾所周知，異常的心室激動模式產(chǎn)生心肌負(fù)荷及血流灌注的再分布，造成數(shù)年后由于左室壁質(zhì)量重調(diào)節(jié)而引發(fā)的左室重塑現(xiàn)象[3]?？傊?，這種異常的機械過程可能會導(dǎo)致左心室功能障礙和射血分?jǐn)?shù)（EF）降低[4]。而相關(guān)的臨床表現(xiàn)在那些既往有器質(zhì)性心臟病或左室功能不全的患者中會較早地體現(xiàn)，而在左室功能正常的患者中，左心室功能不全的表現(xiàn)可能是緩慢的，且可能與房室同步起搏工作方式的依賴程度相關(guān)。在國外的一些研究中，VAT起搏方式將誘發(fā)房顫，室性心律失常和心功能衰竭。

然而，并非所有的類似研究均得出上述結(jié)論。Sweeney等[5]的研究顯示，即使是在較高的起搏依賴程度的狀態(tài)下，具有心動過緩的經(jīng)典指征并行心臟起搏器的大多數(shù)患者未出現(xiàn)因RVA起搏導(dǎo)致的心功能不全跡象。對于這個研究結(jié)論一種可能的解釋是，患者并未意識到左室功能的逐步惡化，而只是簡單地將其理解為這只是其自身健康狀況的降低。Tantengco等[6]的研究也觀察到了常見于房室同步心臟起搏器安置的患者中，由于左室功能降低而造成的心功能不全的患者非常普遍。

通過上文研究發(fā)現(xiàn)，起搏后QRS波時限、室間收縮同步性指標(biāo) I IVMD、左心室內(nèi)收縮同步性指標(biāo) SPWMD及左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF明顯提升（與起搏前比P<0.05），表明患者心室舒張、收縮功能得到了有效的提升，心律失常得到了緩解。同時植入前后BNP 水平出現(xiàn)了較大幅度的下降[前（20.48±3.83），后（13.67±3.42）.t=21.12，P<0.01]，說明起搏器有助于幫助患者調(diào)節(jié)心臟功能。

應(yīng)用房室同步模式的心臟雙腔起搏器技術(shù)是我國當(dāng)前治療嚴(yán)重、頑固性、緩慢性心律失常的主流治療方式。但是對于該類型心臟起搏器植入后患者心功能變化及心律失常的變化趨勢，尚缺乏明確的臨床研究。由于接受該類型心臟起搏器植入的患者數(shù)量日益增多，且多數(shù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)下存在著不同程度的心功能不全。對房室同步起搏方式下心功能及心律失常變化趨勢的研究將有助于尋找該類患者心功能及心律失常的變化特征，由此針對可能出現(xiàn)的心功能不全及不良心血管事件做到前瞻性預(yù)防及治療。對于改善患者的臨床癥狀與疾病愈后，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約社會衛(wèi)生資源有重要意義。

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