謝梟海 鄧 英

蘭州市第二人民醫(yī)院普外二科，甘肅蘭州 730000

急性胃穿孔是十二指腸潰瘍中比較常見的急性并發(fā)癥之一。近些年來(lái)，隨著人類生活壓力以及不規(guī)律生活現(xiàn)象的增加，導(dǎo)致我國(guó)急性胃穿孔癥狀的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，究其主要原因還是因?yàn)楸╋嫳┦骋l(fā)的胃潰瘍或胃癌，該類癥狀具有病情較嚴(yán)重、發(fā)病突然、治愈困難等特點(diǎn)，如果不能得到及時(shí)、有效的治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命財(cái)產(chǎn)安全。

目前，急性胃穿孔在外科治療中比較常見，主要是因?yàn)槲赴?、胃潰瘍以及暴飲暴食等引起的。病情?fù)發(fā)的時(shí)候一般都比較急，而且病情表現(xiàn)出非常復(fù)雜的現(xiàn)象。如果處理不得當(dāng)就會(huì)危及患者的生命，當(dāng)下還沒(méi)有一種治療所有類型急性胃穿孔患者的方法。臨床醫(yī)療中治療胃穿孔的方法主要有單純修補(bǔ)和胃大部分切除。這兩種方法各有利弊，以下分別對(duì)其分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次試驗(yàn)采用的數(shù)據(jù)是來(lái)自2012年3月—2013年5月筆者所在醫(yī)院接受治療的急性胃穿孔患者86例?；颊叩呐R床表現(xiàn)為均有不同程度的壓痛、反跳痛苦，并伴有不同程度的肌肉緊張。所有患者的穿孔時(shí)間為1～4 d不等，而且這些患者中有58例患者是飽餐后穿孔、28例是空腹穿孔的患者。這些患者中有13例患者伴有高血壓、15例患者同時(shí)患有糖尿病、8例患者患有冠心病、5例患者患有慢性肺疾病。這些患者中41例患者進(jìn)行了胃大部分切除、45例患者進(jìn)行了單純的修補(bǔ)。依據(jù)手術(shù)方式分為胃大部切除與單純修補(bǔ)兩組，胃大部切除組患者有男性患者30例、女性患者11例?；颊叩哪挲g分布為25～72歲之間，平均年齡為47歲；單純修補(bǔ)組有男性患者24例、女性患者21例?；颊叩哪挲g分布為26～72歲之間，平均年齡為46歲。兩組患者在性別、年齡等方面具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和可比性。

1.2 治療方法

單純修補(bǔ)術(shù)的操作方法是對(duì)急性胃穿孔患者進(jìn)行術(shù)前置胃管、輸液、禁食、抗感染處理，并且采取措施積極處理水、電解質(zhì)失衡、低血容量性休克、持續(xù)胃腸減壓以及輸注光譜抗生素等措施進(jìn)行治療，在正中部位進(jìn)行切口處理。對(duì)患者腹腔中的膿性液進(jìn)行合理的清理，經(jīng)過(guò)全面分析找出適合進(jìn)行胃穿孔的位置，一般會(huì)將其位置選在胃體小彎側(cè)、胃竇前壁、幽門管處等，并對(duì)患者的穿孔程度進(jìn)行有效的判斷。如果在患者穿孔位置取活檢標(biāo)本，則需要采取措施避免造成胃壁撕裂的現(xiàn)象發(fā)生，而且要將入針的部位選在距離穿孔邊緣5 mm左右的胃壁。處理完成之后，一般采用細(xì)線進(jìn)行間斷縫合處理，隨后則加蓋大網(wǎng)膜進(jìn)行包扎處理。

手術(shù)后一般用常規(guī)制酸劑（本院治療的藥物為斯達(dá)舒，修正藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046431，批號(hào)130608）和抗生素（本次研究為阿奇霉素，江西匯仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023871，批號(hào)131215）進(jìn)行治療，而且還要采取措施對(duì)胃腸進(jìn)行減壓。手術(shù)后要求患者在一定時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)進(jìn)食，一定時(shí)間之后要根據(jù)身體恢復(fù)的情況進(jìn)行選擇性飲食，并逐漸恢復(fù)患者的飲食習(xí)慣。

胃大部切除術(shù)：對(duì)于需要進(jìn)行胃大部切除的患者，需要對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡檢測(cè)，并且需要在麻醉處理之后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，而且手術(shù)的所有流程均要求無(wú)菌操作，手術(shù)完成之后還需要使用生理鹽水以及甲硝唑進(jìn)行腹腔的消毒和清理處理，隨后為患者安置引流條。所有的工作完成之后，要求患者常規(guī)禁食一段時(shí)間，同時(shí)還要采取輸液、抗感染以及水電解質(zhì)平衡處理，對(duì)患者的引流管進(jìn)行密切的關(guān)注。手術(shù)2 d之后，患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常之后，則需要將胃管拔除。除此之外，還要求患者每天靜脈輸入甲硝唑，對(duì)于體溫恢復(fù)正常、肛門恢復(fù)排氣、無(wú)切口感染的患者，可以改用250mg克拉霉素（寧夏啟元國(guó)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103114，批號(hào)131006）2次/d、口服20mg奧美拉唑（太極集團(tuán)重慶涪陵制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093560，批號(hào)130115）1次/d。

手術(shù)之后對(duì)分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄，并對(duì)所有患者的術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行了回訪，從而對(duì)患者的各項(xiàng)資料有個(gè)全面的掌握。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

醫(yī)護(hù)人員要對(duì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、出血時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行全面的觀察和記錄。并將其劃分為4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比較好，而且未出現(xiàn)相關(guān)的胃腸道癥狀。Ⅱ級(jí)：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況良好，而且未出現(xiàn)胃潰瘍癥狀。Ⅲ級(jí)：手術(shù)后，恢復(fù)效果比較好，雖有腹脹、腹瀉等癥狀，但是胃潰瘍癥狀基本消失。Ⅳ級(jí)：患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，并且胃潰瘍的癥狀復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究中獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有的計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示，t檢驗(yàn)分析組間差異。如果P<0.05則說(shuō)明研究數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，否則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和觀察之后，通過(guò)對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等情況方面進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純修補(bǔ)組的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間都與胃大部切除手術(shù)組的數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)數(shù)據(jù)如下表1所示。

表1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院天數(shù)（d） 術(shù)中出血量（mL）胃大部切除（41例）單純修補(bǔ)（45例）t P值151±10.5 41±7.8 6.125<0.05 12.5±2.5 8.5±1.5 5.671<0.05 70±15 40.5±5.6 7.092<0.05

2.1 近期療效觀察

經(jīng)過(guò)治療后發(fā)現(xiàn)，單純修補(bǔ)組患者出現(xiàn)了2例手術(shù)后感染的情況、1例患者出現(xiàn)中毒休克、1例患者出現(xiàn)多器官功能衰竭。胃大部切除組患者出現(xiàn)了3例出現(xiàn)了十二指腸、7例手術(shù)后感染。單純修補(bǔ)組患者在手術(shù)中的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間都明顯優(yōu)于切除組。

2.2 遠(yuǎn)期療效分析

本次研究中，我院對(duì)所有極性胃穿孔患者都進(jìn)行了電話回訪，隨訪率達(dá)到了100%。通常將回訪時(shí)間設(shè)置為1～12個(gè)月，其中胃大部切除組患者中僅有1例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而單純修補(bǔ)組患者中有10例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。因此，單純修補(bǔ)組患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯高于胃大部切除組，兩組患者之間的差異具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.518，P=0.017）。

3 討論

急性胃穿孔已經(jīng)成為臨床治療過(guò)程中比較常見的消化系統(tǒng)疾病之一，并且其發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了0.01%，發(fā)生急性胃穿孔的患者中有67%的患者具有慢性胃潰瘍的發(fā)病史。手術(shù)治療胃穿孔已經(jīng)得到了臨床的廣泛采用，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的保守治療只適用于穿孔比較小、耐手術(shù)能力比較差、空腹穿刺、癥狀輕微以及所需穿孔時(shí)間比較長(zhǎng)的患者。單純的修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)成為治療急性胃穿孔的常見手術(shù)方法，其具有方便、簡(jiǎn)單、安全、手術(shù)所需時(shí)間短等特點(diǎn)，其有包括了無(wú)縫合修補(bǔ)手術(shù)和縫合修補(bǔ)手術(shù)兩大類。大量的研究結(jié)果表明，單純的修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用范圍比較廣，比較適用于病程比較長(zhǎng)、腹腔污染比較嚴(yán)重、耐手術(shù)能力比較差的患者。而胃大部切除手術(shù)，可以一次性解決胃穿孔癥狀，但是該手術(shù)操作起來(lái)比較復(fù)雜，安全性能比較低，而且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)。

急性胃穿孔屬于胃潰瘍中比較常見的并發(fā)癥之一，并且也成為了外科中比較常見的急腹癥之一。引發(fā)急性胃穿孔的原因很多，歸納起來(lái)主要有胃癌、左上腹銳器傷以及胃潰瘍等，其中最主要的原因是胃潰瘍。急性胃穿孔的診斷方法比較簡(jiǎn)單，只要結(jié)合患者的泛發(fā)性腹膜炎體征、潰瘍病史、上腹部疼痛表現(xiàn)以及腹部X線片就可以準(zhǔn)確的確診，確診之后需要采取有效措施給予解決，從而避免病情的進(jìn)一步惡化，對(duì)于患者的后期治療和康復(fù)具有重要的意義。對(duì)急性胃穿孔患者應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)，而且患者的穿孔時(shí)間超過(guò)12 h或者腹腔感染比較嚴(yán)重的患者，還有可能導(dǎo)致腸粘連、腸梗阻以及中毒等癥狀發(fā)生。并且要根據(jù)患者的病情選擇合理的治療方法，從而達(dá)到有效治療的目的。

急性胃穿孔的患者發(fā)病時(shí)會(huì)導(dǎo)致大量的液體進(jìn)入患者的腹腔內(nèi)部，對(duì)腹膜起到一定的刺激性作用，從而形成化學(xué)性腹膜炎，這將會(huì)使患者的腹部產(chǎn)生一定程度的疼痛感，如果患者未及時(shí)入院進(jìn)行檢查和治療，一段時(shí)間之后將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克反應(yīng)。如今，單純修補(bǔ)手術(shù)和胃大部切除手術(shù)已經(jīng)成為治療急性胃穿孔比較常用的兩種方法，但是這兩種方法具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)性。單純修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、安全性高。對(duì)于穿孔小于24 h、出血癥狀較輕、沒(méi)有幽門梗塞的患者比較適用。但是這種手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者造成嚴(yán)重痛苦。。而胃大部切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、可以一次性解決癥狀。該種手術(shù)適用于穿孔時(shí)間超過(guò)24 h的患者，但是對(duì)于存在出血癥狀和幽門梗塞的患者不適合。該方法的缺點(diǎn)是：安全性低、操作流程復(fù)雜、手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

此次研究中單純修補(bǔ)手術(shù)組所有患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間都明顯少于胃大部切除手術(shù)，在治療效果上單純修補(bǔ)要明顯優(yōu)于胃大切除手術(shù)。但是修補(bǔ)手術(shù)在手術(shù)之后一般有較高的再穿孔和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至還需要進(jìn)行二次手術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期存在穿孔較大、潰瘍史或修補(bǔ)后有再穿孔風(fēng)險(xiǎn)的患者則應(yīng)該選擇胃大部切除手術(shù)，尤其是胃癌穿孔的患者必須要選擇胃大部切除手術(shù)。

綜上所述，單純修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥。因此，在臨床使用過(guò)程中要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。不管選用哪種手術(shù)方法，在手術(shù)完成之后都需要對(duì)禁止患者飲食，從而有效的達(dá)到對(duì)胃腸減壓的效果，加快了患者胃腸功能的恢復(fù)，除此之外，還要采取抗感染的藥物以避免患者術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象?？傊?，無(wú)論采用哪種手術(shù)方式都應(yīng)該將患者的生命放在第一位，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該明確手術(shù)的目的是減輕患者的痛苦，提高患者的手術(shù)后的生活質(zhì)量。在對(duì)患者的治療方式進(jìn)行選擇中應(yīng)該非常謹(jǐn)慎，根據(jù)多方面的狀況選擇合適的手術(shù)方式，將患者的痛苦減少到最小，切實(shí)減輕患者的痛苦。

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