李 燕

邢臺醫(yī)專附屬二院產(chǎn)房，河北邢臺 054000

肩難產(chǎn)是臨床上一種較為少見的分娩期并發(fā)癥，指胎頭娩出之后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，這種情況下，接產(chǎn)者已經(jīng)難以采用常規(guī)助產(chǎn)方法完成接產(chǎn)工作。肩難產(chǎn)由于發(fā)生猝然，一般難以在產(chǎn)前做出較為準確的評估并采取相關預防措施，一旦發(fā)生容易造成胎兒窘迫、鎖骨骨折以及產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，嚴重者可導致新生兒死[1]。為了探索出一種科學合理的處理肩難產(chǎn)方案，我院對2011年3月—2012年3月收治的22例肩難產(chǎn)患者采用了胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年3月—2012年3月收治的42例肩難產(chǎn)患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組。其中對照組20例，初產(chǎn)婦 19例，經(jīng)產(chǎn)婦 1例，年齡 24～37歲，平均 31.2歲，體重65.7～82.1 kg，孕齡261.9～234.4 d；治療組22例，初產(chǎn)婦 21例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，年齡23～40歲，平均 32.7歲，體重 66.8～80.9 kg，孕齡259.8～233.7 d。兩組患者在年齡、體重、孕齡等方面均無顯著差異（P<0.05），可以進行統(tǒng)計學比較。所有患者均在研究報告同意書上簽字，同意本次研究。

1.2 肩難產(chǎn)診斷標準

參照人民衛(wèi)生出版社2008年出版的《婦產(chǎn)科學》第七版：當較大的胎兒頭部娩出后，胎頸出現(xiàn)回縮，導致胎兒頦部緊壓會陰，無法用常規(guī)分娩方法順利娩出胎肩，能除外胎兒畸形，就可以判定為肩難產(chǎn)[2]。

1.3 方法

對照組20例采用McRoberts處理方法，具體步驟如下：由助手在臺下幫助產(chǎn)婦盡量保持髖關節(jié)的過度屈曲，使得產(chǎn)婦大腿盡可能的接近于腹壁并呈外展狀態(tài)，在這種情況下，能夠預留出更多的可利用的骨盆徑線，便于順利分娩，同時接產(chǎn)者根據(jù)常規(guī)方法實施助娩前肩及后肩，胎兒娩出；治療組22例則采用胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理，當胎頭仰伸后形成龜縮感時，應當立即判別胎背的方向，同時囑咐產(chǎn)婦把雙腿抱起，使得產(chǎn)婦大腿能夠緊貼腹壁，從而有效提高恥骨弓，同時由助手協(xié)助產(chǎn)婦屈大腿，應當提醒產(chǎn)婦避免出現(xiàn)腹壓現(xiàn)象。接產(chǎn)者則一手托著胎頭，然后把另一手插入到恥骨弓，直到摸到胎肩背側(cè)肩胛骨，然后根據(jù)順時針方向，進行旋轉(zhuǎn)胎肩使胎背朝上，在旋轉(zhuǎn)過程中，一旦到達雙肩徑和骨盆入口的斜徑后者橫徑一致的程度時，接生者會產(chǎn)生一種胎肩下滑感，這種情況表面胎肩入盆，這是應當提醒產(chǎn)婦用腹壓，以便使胎肩下降，與此同時還應當繼續(xù)旋轉(zhuǎn)胎肩，一直旋轉(zhuǎn)到下肩轉(zhuǎn)至恥骨弓下娩出，順利使胎兒娩出。

1.4 觀察指標

觀察統(tǒng)計兩組新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、軟產(chǎn)道損傷以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。新生兒窒息：新生兒面部與全身皮膚青紫或者蒼白，口唇暗紫，無呼吸只存在喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則，心率低于80次/min；.對外界刺激無反應，肌肉張力松弛。臂叢神經(jīng)損傷：上肢5神經(jīng)中存在中任何2支聯(lián)合損傷，手部3神經(jīng)存在任何1支合并肩關節(jié)或肘關節(jié)功能障礙；手部3神經(jīng)中存在任何1支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。陰道損傷：檢查軟產(chǎn)道，觀察子宮下段、陰道以及會陰部位是否出現(xiàn)裂傷；鎖骨骨折：采用X線片，觀察鎖骨全長，肱骨上1/3以及肩胛帶、上肺野是否出現(xiàn)骨折移位及粉碎。產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h產(chǎn)婦內(nèi)陰道流血量高于 500 mL。

1.5 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料使用χ2檢驗。如果P<0.05，則說明差異顯著，比較具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組共42例肩難產(chǎn)患者并發(fā)癥具體情況如表1所示，其中治療組22例，新生兒窒息1例、臂叢神經(jīng)損傷1例，而對照組則分別為9例和6例，治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義；治療組鎖骨骨折1例、軟產(chǎn)道損傷0例、產(chǎn)后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，治療組少于對照組，但兩組患者差異不大（P>0.05），不具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

肩難產(chǎn)(shoulder dystocia)是臨床上一種較為少見的分娩期并發(fā)癥，發(fā)生率占到孕婦總數(shù)的0.15%～0.3%。肩難產(chǎn)對于母嬰均會產(chǎn)生較大危害，容易導致孕婦的產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等，對于胎兒來說可能造成新生兒窒息甚至死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)將娩中的胎兒肩的機轉(zhuǎn)問題列入到重要研究課題中，加大了研究力度。當前臨床上將McRoberts處理作為肩難產(chǎn)處理的一個重要手段，基本實現(xiàn)原理是讓助手幫助產(chǎn)婦盡量保持髖關節(jié)過度屈曲，從而促使恥骨聯(lián)合向頭端移動，這種情況下骨盆傾斜度就會變小，使得接產(chǎn)者能夠有效運用骨盆入口有效徑線，從而有效促進胎兒前肩松解并順利入盆。這種方法減少了肩難產(chǎn)并發(fā)癥，但是成功率并不高，據(jù)國外學者研究為41.5%[3]，國內(nèi)的研究也僅達到46%[4]，效果并不理想。本組研究中對照組采用此方法，在新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折以及軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率等方面依然較高。臨床上常用的助產(chǎn)方法還有屈大腿法、Wood旋轉(zhuǎn)法壓前肩法等，袁文娟[5]對8例肩難產(chǎn)患者聯(lián)合采用屈大腿法、Wood旋轉(zhuǎn)法壓前肩法、牽后肩法等常規(guī)助產(chǎn)法的結(jié)果進行了研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、新生兒顱內(nèi)出血以及臂叢神經(jīng)損傷著各1例，4例出現(xiàn)新生兒輕度窒息，還有2例新生兒發(fā)生重度窒息，且情況較為嚴重。這一現(xiàn)象表明當前臨床常用的屈大腿法、Wood旋轉(zhuǎn)法壓前肩法、牽后肩法等方法臨床效果也不理想，并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，究其原因主要在于，上述助產(chǎn)法包括McRoberts處理歸結(jié)到一起，主要是著眼于通過營造空間、牽拉來幫助胎肩盡快娩出，而這一過程需要助產(chǎn)者不斷的牽拉，極易易造成母嬰損傷，且需要助產(chǎn)者不停的尋找適宜的時機，隨機性較大，三種方法相互結(jié)合耗時較長，一定程度上增加了并發(fā)癥發(fā)生率，且實際應用中也不夠簡便。因而已經(jīng)難以滿足母嬰健康安全的需要，需要迫切尋找一種成功率更高、并發(fā)癥發(fā)生率更少、隨機性更小、操作更為簡單的助產(chǎn)方式。

為了最大限度的降低為肩難產(chǎn)對于母嬰造成的損害，現(xiàn)代學者通過大量理論研究和實踐探索，提出了一種新型助產(chǎn)手段，以有效減低對于新生兒和產(chǎn)婦的損傷，也即是本文治療組所用的胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理方式。正常的分娩情況是，胎兒借助產(chǎn)婦骨盆中的恥骨、骶岬以及尾骨之間形成的螺旋的通道順利娩出，但是如果為巨大兒則由于其雙肩直徑大會引發(fā)肩難產(chǎn)，我們采用的新旋肩法處理則可以很好的解決這一問題，主要原理是借助旋轉(zhuǎn)胎兒的體位以幫助接產(chǎn)者發(fā)現(xiàn)最小肩徑，在此基礎上幫助胎兒快速分娩，從而較大程度上降低新生兒窒息等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。本文治療組采用此方法，治療組鎖骨骨折1例、軟產(chǎn)道損傷0例、產(chǎn)后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，和對照組采用的McRoberts處理對比，在新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷方面均明顯降低（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義，雖然在鎖骨骨折、軟產(chǎn)道損傷以及產(chǎn)后出血方面，兩組對比不具有統(tǒng)計學意義，但是并發(fā)癥人數(shù)和對照組相比減少，進一步證實了該方法的優(yōu)越性。和上文所說的聯(lián)合使用屈大腿法、Wood旋轉(zhuǎn)法壓前肩法、牽后肩法等常規(guī)助產(chǎn)方法相比，差異也較為顯著，（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。曹云庚，高珊等人對于355例肩難產(chǎn)者采用了本文所用的胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理方式，結(jié)果出現(xiàn)了8例新生兒輕度窒息，10例鎖骨骨折，沒有出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷，也沒有出現(xiàn)死亡。在母體并發(fā)癥上，主要是軟產(chǎn)道裂傷，但沒有一例但一例延及穹隆，其中4例產(chǎn)婦發(fā)生了宮頸裂傷，但都沒有達到子宮下段，10例產(chǎn)婦發(fā)生了產(chǎn)后出血，其中出血量達到500～1 000 mL[6]。和本組研究中的治療組相比，同樣不能完全避免并發(fā)癥，但可以顯著降低新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、軟產(chǎn)道損傷以及產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，兩者比較無顯著差異（P>0.05），不具有統(tǒng)計學意義。進一步證實了胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理在降低并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。而兩者在并發(fā)癥例數(shù)存在的細微差異，可能是由于患者體質(zhì)、嬰兒情況以及接生者技術(shù)熟練程度的不同。另外，胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理還具有操作簡單、容易掌握的優(yōu)勢，不需要借助一些特殊設備，對于一些醫(yī)療資源較為貧乏的基層醫(yī)院來說，尤其適合推廣應用。治療組22例，新生兒窒息1例、臂叢神經(jīng)損傷1例，而對照組則分別為9例和6例，治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異較大（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義；治療組鎖骨骨折1例、軟產(chǎn)道損傷0例、產(chǎn)后出血0例，對照組則分別為4例、3例和2例，

在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，應用胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理方式處理中還應當注意以下幾個問題：①接生者在接生過程中通常會不自覺的加大雙手力道，因而如果直接用手旋轉(zhuǎn)胎頭，極易造成胎頸過度扭曲，形成胎兒神經(jīng)損傷，所以在娩肩過程中必須注意是旋轉(zhuǎn)胎肩而非胎頭。本組對照組中就有1例嬰兒因此而出現(xiàn)輕微臂叢神經(jīng)損傷。②強化對于產(chǎn)程進展的實時觀觀測，尤其是對于巨大兒但是不愿意進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了產(chǎn)生延長或者產(chǎn)程進展緩慢，則應當盡快進行剖宮產(chǎn)，胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理雖然能夠有效降低并發(fā)癥，幫助完成生產(chǎn)，但是并不能完全取代剖宮產(chǎn)手術(shù)，這點接生者必須注意。治療組1例產(chǎn)婦由于不愿接受剖宮產(chǎn)，雖然最終順利生產(chǎn)，但是造成了新生兒輕微窒息。③產(chǎn)婦生產(chǎn)時除了配備一名經(jīng)驗豐富的接生者外，還應當配備至少兩名技術(shù)熟練的助手以互相配合，盡量避免意外事件發(fā)生。治療組產(chǎn)婦均配備了符合條件的接生者和助手，對照組則由于人員缺乏部分產(chǎn)婦只能配備1名助手，造成不能很好、及時的防治各項并發(fā)癥。

綜上所述，胎肩新式分娩機轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)具有較好的臨床應用效果，可以較好的完善順產(chǎn)的接生工作，減少生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、軟產(chǎn)道損傷以及產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥，確保母嬰生命安全和健康水平。該技術(shù)還具有操作簡單，容易掌握優(yōu)勢，可以在臨床上大力推廣應用。

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