于慧娟 姚輝梅 袁國(guó)勝

鄭州市心血管病醫(yī)院，河南鄭州 450000；鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

心房顫動(dòng)(房顫)是常見(jiàn)的心律失常，是系統(tǒng)性血栓形成和心衰的高危因素，臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈、心排量下降[1]。左心耳是心臟內(nèi)血栓形成和系統(tǒng)性栓塞的主要來(lái)源之一，是延續(xù)于左房的盲端結(jié)構(gòu)，80%具有多葉結(jié)構(gòu)，其中54%是雙葉結(jié)構(gòu)，90%的心臟栓塞事件與它有關(guān)[2]。當(dāng)左房功能異常時(shí)，左心耳(Left Atrial Appendage,LAA)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，使心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯增高[3]。在診斷中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在大部分患者不能對(duì)心尖兩腔及心尖四腔切面進(jìn)行充分顯示，尤其無(wú)法檢測(cè)血流情況[4]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Transeophageal Echocardiography，TEE)是通過(guò)放置超聲探頭至食管中下段，從心臟后部探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)，能使心臟顯影清晰，成功地顯示了左心房、主動(dòng)脈、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的圖像，從而確保診斷效果[5]。本文具體探討了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)左房及左心耳血栓的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

房顫組：選擇2011年2月—2013年2月我院收治的心房顫動(dòng)患者70例，入選標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)臨床及超聲心動(dòng)圖檢查診斷為心房顫動(dòng)；均為慢室率房顫，房顫持續(xù)時(shí)間>2周；未進(jìn)行抗凝；排除伴有明顯二尖瓣返流和主動(dòng)脈瓣返流；患者知情同意。其中男40例，女 30 例，年齡 2～67 歲，平均年齡（52.92±12.51）歲；房顫類型：?jiǎn)渭兎款澆∪?0例，高血壓房顫20例，冠心病和并高血壓房顫6例，冠心病搭橋術(shù)后房顫2例，房間隔缺損合并房顫2例。

對(duì)照組：同期選擇在我院體檢的健康人70例，入選標(biāo)準(zhǔn)：身體健康；無(wú)心功能疾病。其中男39例，女31例；年齡26～70歲，平均年齡（53.00±10.25）。兩組的性別與年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所選病例獲得的信息與資料均得到入選者的同意。

1.2 診斷方法

都進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，選擇GEvivid超聲儀，多平面經(jīng)食道超聲探頭。囑患者含服5%鹽酸丁卡因膠漿10 g于舌根約5～10 min左右，患者取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖以確定心動(dòng)周期時(shí)相和心電監(jiān)測(cè)。于大動(dòng)脈短軸切面、左心兩腔切面等多切面清晰顯示左心耳，將感興趣區(qū)包括完整的左心耳、部分二尖瓣和主動(dòng)脈瓣進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

系統(tǒng)利用Simpson’s雙平面法自動(dòng)計(jì)算左心耳容積，測(cè)量數(shù)據(jù)包括 LA(左房)容積、EF(射血分?jǐn)?shù))、FS(縮短分?jǐn)?shù))、LAA-EF(左心耳的排空指數(shù))。測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期的各數(shù)據(jù)，求取平均值并記錄。重點(diǎn)觀察左心耳、左心房血栓的自發(fā)顯影(spontaneous echocardiographic contrast SEC)狀況，也就是指心腔內(nèi)動(dòng)態(tài)的云霧狀回聲呈回旋樣運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS9.0軟件包進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)與χ2分析，相關(guān)分析采用Pearson法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，房顫組的LA容積明顯高于對(duì)照組，而LAA-EF值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 房顫組與對(duì)照組的TEE各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 房顫組與對(duì)照組的TEE各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 房顫組(n=70)對(duì)照組(n=70)t P LA容積EF FS LAA-EF 111.85±10.15 56.19±8.12 30.56±4.25 26.11±10.25 46.12±10.84 55.64±7.99 32.85±5.00 72.86±10.45 4.385 0.188 0.325 8.954<0.05>0.05>0.05<0.05

2.2 SEC發(fā)生率對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，對(duì)照組的SEC發(fā)生率為0%(0/70)，房顫組的SEC發(fā)生率20.0%(14/70)，房顫組的SEC發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.552，P<0.05)。

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)過(guò)Pearson法觀察與分析，LAA-EF與LA容積呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 LAA-EF相關(guān)的各參數(shù)的Pearson相關(guān)系數(shù)

3 討論

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心率失常之一，發(fā)病率隨著年齡增大而增高，其中80歲以上的老年人房顫的發(fā)病率達(dá)10%左右[6]。房顫類型多樣，本文單純房顫病人40例，高血壓房顫20例，冠心病合并高血壓房顫6例，冠心病搭橋術(shù)后房顫2例，房間隔缺損合并房顫2例。房顫除本身能引起各種癥狀外，還可導(dǎo)致腦卒中和肢體栓塞等并發(fā)癥。

左心耳是胚胎發(fā)育過(guò)程中的肌性殘留物，來(lái)自于胚胎發(fā)育時(shí)期原始左心房的左側(cè)壁，是一個(gè)具有主動(dòng)收縮和舒張功能的器官[7]。由于左心房左心耳的血栓形成較常見(jiàn)，可引發(fā)血栓栓塞，使患者中風(fēng)發(fā)生率和死亡率成倍增高。同時(shí)體循環(huán)栓塞也是房顫電或機(jī)械復(fù)律最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在復(fù)律病人中發(fā)生率為3.0%左右。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查由于能充分顯示左心房、左心耳等的結(jié)構(gòu)，在指導(dǎo)房顫的復(fù)律，栓塞危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)都具有一定的價(jià)值。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭將矩陣探頭、高通道的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)綜合在一起，在清晰的顯示實(shí)時(shí)二維圖像，完整的顯示左心耳的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的多樣性，對(duì)左心耳的容積和功能行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[8]。本文房顫組的LA容積明顯高于對(duì)照組，而LAA-EF值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)隨著房顫持續(xù)時(shí)間的增長(zhǎng)，病人的左右心房和心耳都增大。云霧狀自發(fā)顯影是指血流緩慢時(shí)，血漿纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞聚集形成的渦流樣改變，其發(fā)生與血流速度減慢，血流淤滯和左心耳功能降低有關(guān)，左房云霧狀自發(fā)顯影的出現(xiàn)及程度具有增益依賴性。對(duì)照組的SEC發(fā)生率為0%(0/70)，房顫組的SEC發(fā)生率20.0%(14/70)，房顫組的SEC發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.552，P<0.05)。但定量評(píng)價(jià)云霧狀自發(fā)顯影不僅受觀察者的限制，其存在和分級(jí)有明顯的增益依賴性，存在一定主觀性。本文還經(jīng)過(guò)Pearson法觀察與分析，LAA-EF與LA容積呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。通過(guò)具體分析，當(dāng)房顫時(shí)間延長(zhǎng)至持續(xù)性房顫后，左心耳的開(kāi)口才開(kāi)始擴(kuò)大，使得左心耳舒張末期容積和收縮末期容積明顯增大[9]。而左心耳的開(kāi)口可在一定程度上限制左心耳的增大，左心耳的開(kāi)口增大，也進(jìn)一步提示了房顫程度的加重。也進(jìn)一步證實(shí)隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫更加成為系統(tǒng)性血栓形成和腦栓塞事件的高危因素。

總之，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在心房顫動(dòng)的診斷有利于判斷左房體積及左心耳血栓情況，從而指導(dǎo)疾病診斷、治療與判斷預(yù)后。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：195-196.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2003，31(11)：913-916.

[3]Oonal E，Yamada H，Leclercq C，et al.The LeR Atrial Appendage，a Small，Blind-ended Structurea；a review of its echocardiographic evaluation and its clinical role[J].Chesl，2005，128(3)：1853-1862.

[4]Pappone C，Santinelli V Atrial fibrillation ablation：state of the art[J].Am J Cardiol，2005，96(12A)：59-64.

[5]Sallach JA，Pumanat S，Drinko JA，et al.Comprehensive left atrial appendage optimization of thrombus using surface echocardiography：the CLOTS multicenter pilot trial[J].J Am Soc Echocardiogr，2009，22(10)：1165-1172.

[6]Kothavale AA，Yeon SB，Manning WJ.A systematic approach to performing a comprehensive tmnsesophageal echocardiogram：A call to order[J].BMC Cardiovascular Disorders，2009，9(13)：18-19.

[7]閔生輝，葉雪存，王衛(wèi)真.多普勒組織成像技術(shù)評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者心室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(7)：103-105.

[8]費(fèi)洪文，何弧樂(lè)，廖洪濤，等.經(jīng)食管脈沖組織多普勒評(píng)價(jià)陣發(fā)性房顫患者的左心耳功能[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19(10)：908-910.

[9]Wang T，Wang M，F(xiàn)ung JW，et al.Atrial strain rate echocardiography can predict Success or failure of cardioversion for atrial fibrillation：a combined transthoracic tissue Doppler and transesophageal imaging study[J].Int J Cardiol，2007，114(2)：202-209.