潘玉林

鄭州骨科醫(yī)院，河南鄭州 450000

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見的疾患之一，近年來應用臭氧治療腰椎間盤突出是新興起的一種微創(chuàng)介入治療技術，效果顯著，且具有痛苦小、花費低等特點，但是對于合并骨性椎管狹窄的治療臨床少有報道，我院近年來采用微創(chuàng)臭氧治療腰椎間盤突出癥合并骨性椎管狹窄患者取得了較為滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年1月—2013年1月收治的腰椎間盤突出合并骨性椎管狹窄患者60例，所有患者臨床癥狀均表現(xiàn)為腰腿疼痛，并伴有不同程度的患側下肢皮膚麻木或下肢無力，受累的肌張力減弱，肌力下降，所有患者均行直腿抬高試驗陽性，并均經腰椎正側位X線片以及CT和MRI檢查明確診斷。將所有患者隨機分為兩組，觀察組和對照組，各30例，觀察組男性18例，女性 12例，年齡 17～72歲，平均年齡（51.2±4.3）歲，病程 6個月～18年不等，平均病程（3.4±1.2）年，病變部位：L3/4間隙患者 3例，L4/5間隙患者12例，L5/S1間隙患者11例，L4/5和L5S1患者4例；病變類型：中央型10例，旁側型20例；對照組男性17例，女性13例，年齡 16～70 歲，平均年齡（50.8±4.6）歲，病程 7 個月～15年不等，平均病程（3.61.4）年，病變部位：L3/4間隙患者2例，L4/5間隙患者15例，L5/S1間隙患者10例，L4/5和 L5/S1患者 3例；病變類型：中央型8例，旁側型22例。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位以及病變類型等一般資料方面均無明顯差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用微創(chuàng)臭氧治療，儀器設備選用瑞士Ozonia公司生產的臭氧發(fā)生器、C型臂X光機、醫(yī)用純氧、21G多側孔酒精注射針?；颊呷〗扰P位，行L3/4間隙或L4/5間隙穿刺者雙下肢屈曲，行L5/S1間隙者下側肢體屈曲，上側伸直。根據(jù)CT掃描結果明確椎間隙，利用紅外線體表投影確定進針點，通常取脊柱中線旁5～10 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，給予0.5%利多卡因行局部麻醉，用21G多側孔酒精注射針在DSA引導下行穿刺，再次掃描拍片，確定針尖位于椎間盤中央后，先將濃度為60%的臭氧約25 mL注入椎間盤內，并使針尖在椎間盤內反復前進或后推，以使臭氧在椎間盤內廣泛分布，之后緩慢退針，在椎體后緣椎間孔位置注入濃度為40%的臭氧5～10 mL，并注入復方倍他米松注射液1 mL行局部封閉。術后囑患者絕對臥床休息，并常規(guī)抗生素和神經營養(yǎng)靜脈點滴3 d，術后2周常規(guī)腰背肌鍛煉，出院后6個月內禁止負重。

1.2.2 對照組 采用非手術療法治療，包括囑患者絕對臥床休息、行骨牽引治療以增加椎間隙寬度，并給予理療、推拿、按摩等治療以緩解肌肉痙攣，同時給予長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射治療，1次/周，3周為一個療程，一個療程后2周再給一個療程的治療。本組30例患者最短給予2個療程的治療，最常給予5個療程的治療。

1.3 觀察指標

對兩組患者的臨床治療效果進行比較，并給予隨訪查看兩組患者復發(fā)情況，以治療3個月后癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀判定為復發(fā)。

1.4 療效判定標準

根據(jù)Macneb腰腿痛療效判定標準，其中優(yōu)：腰腿痛等臨床癥狀基本消失，無疼痛，可進行正常活動；良：腰腿痛等臨床癥狀明顯緩解，輕微疼痛，但不影響日常生活；中：腰腿痛等臨床癥狀有所改善，但伴有間歇疼痛，并對日常生活產生一定影響；差：腰腿痛等臨床癥狀無變化或甚至加重，需手術治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析資料，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，應用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

觀察組和對照組優(yōu)良率分別為90%、66.7%，兩組比較，觀察組優(yōu)良率明顯大于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.81,P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 不良反應

兩組患者在治療期間均未見明顯不良反應，所有患者均可耐受。

2.3 復發(fā)率比較

對所有患者均給予12～28個月的隨訪，平均隨訪時間為（20.8±3.4）個月，觀察組和對照組分別 1 例（3.33%）、8 例（26.7%）患者復發(fā)，兩組復發(fā)率比較，觀察組明顯小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.71,P<0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出合并骨性椎管狹窄往往具有復雜的臨床癥狀，且多為老年患者，常合并多種疾病，導致治療手段以及藥物的應用均具有較大的局限性，因此臨床治療較為棘手。目前臨床腰椎間盤突出的處理方法包括保守治療、微創(chuàng)治療以及外科手術治療，外科手術治療一般均會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，保守治療雖然其不像手術治療一樣給患者造成較大創(chuàng)傷，但是其多只能緩解癥狀[1]，因此療效并不十分理想。

近年來，臭氧微創(chuàng)治療在臨床中具有較大的應用，其在關節(jié)痛、肩周炎、糖尿病潰瘍等疾病中均具有一定的應用，同時其作為一種微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。臭氧治療腰椎間盤突出癥時基于其化學性質，間盤髓核中的蛋白多糖脫水，出現(xiàn)膠原纖維，細胞衰退[2]。而減少突出的椎間盤容量是椎間盤內注射醫(yī)用臭氧的治療主要目的，因收縮的椎間盤可減輕對神經根的壓迫，同時還可減少靜脈淤血，從而改善局部微循環(huán)，增加供氧，達到治療的目的[3]；另一方面，臭氧治療腰椎間盤突出還具有止痛和抗炎的作用，其可拮抗前列腺素等疼痛因子的釋放，從而緩解患者疼痛的臨床癥狀，同時臭氧還可拮抗炎癥反應中的免疫因子的釋放，抑制免疫反應的表達，從而促進炎癥的吸收，起到抗炎作用。

因此臭氧微創(chuàng)治療在腰椎間盤突出癥的治療中效果顯著，但一直以來臨床都具有較為嚴格的適應癥把握，認為患者具有典型的腰背痛或（和）坐骨神經痛的臨床癥狀表現(xiàn)、無嚴重神經功能缺失以及程度輕的包容性突出是臭氧治療腰間盤突出的適應癥[4]，而對于合并椎管狹窄、關節(jié)突出增生、突出物＞1 cm且有明顯鈣化者是否為臭氧微創(chuàng)治療的禁忌癥一直是臨床爭論的重點。而在本組的資料中，我們將臭氧治療應用于腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者的治療中，雖然椎管狹窄的臨床體征明顯改善，但是對改善患者腰腿痛等臨床癥狀具有顯著效果，總體優(yōu)良率達90%，并顯著大于常規(guī)保守治療的對照組（P<0.05），這一結果與常德海在《微創(chuàng)臭氧治療腰間盤突出合并骨性椎管狹窄38例》一文中的結論相符合，因此我們認為微創(chuàng)臭氧治療的腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者的治療中安全、可行。

在本組的臭氧微創(chuàng)治療中，除常規(guī)發(fā)揮了臭氧對腰椎間盤的氧化消融作用，降低椎間盤壓力，以及鎮(zhèn)痛、抗炎和對局部組織的營養(yǎng)作用外[5]，在本組資料中，我們還對臭氧微創(chuàng)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄術式給予了一定的改良，作者認為這也使得療效顯著的一個重要原因，首先我們在注射臭氧時，我們使注射針尖在椎間盤內反復前進或后推，以充分增加臭氧氣體在椎間盤內的擴散，從而增加臭氧與椎間盤組織的接觸面積，這樣可充分發(fā)揮其氧化消融作用[6]；其次向必備椎間盤注射的臭氧濃度較高，在本組資料中，我們將濃度為60%的臭氧約25 mL注入椎間盤內，而臨床常規(guī)濃度為40%，但結果顯示較高的臭氧濃度并未發(fā)生明顯不良反應，且效果顯著，同時有臨床資料顯示，臭氧的濃度與臨床療效之間存在一定的相關性[7]；再次我們在椎體后緣椎間孔位置注入復方倍他米松注射液，倍他米松是一種糖皮質激素，具有強大的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，相當于對神經根的“局部封閉”，從而更好的發(fā)揮臭氧微創(chuàng)治療作用[8]。

綜上所述，腰椎間盤突出合并骨性椎管狹窄并非微創(chuàng)臭氧治療的絕對禁忌癥，作者認為只用患者不合并嚴重基礎疾病、嚴重重要臟器疾患、嚴重運動功能損傷者以及保守治療無效的患者，均可給予一定微創(chuàng)臭氧治療的嘗試，且療效顯著，可顯著緩解患者臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

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[3]姜建威，吳清華，張亞峰，等.臭氧注射消融治療腰椎間盤突出癥的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11(1)：9-13.

[4]吳興輝.腰椎管狹窄并腰間盤突出癥25例治療分析[J].基層醫(yī)學論壇，2008，12(17)：559-560.

[5]李培鋼，趙云霞，張沁昕，等.選擇性腰間盤突出癥臭氧治療88例臨床觀察[J].頸腰痛雜志，2008，29(3)：248-249.

[6]王淑娟.非手術治療腰間盤突出癥及椎管狹窄癥23例[J].解放軍醫(yī)學高等?？茖W校學報，2008，24(4)：61-62.

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[8]俞志堅，何曉峰，何仕誠，等.臭氧治療腰椎間盤突出癥:盤內臭氧分布與療效[J].臨床放射學雜志，2013，14(10)：869-870.