姚燦坤 唐新征 林 華 蔡智剛

深圳市福田區(qū)中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東深圳 518034

高血壓是一種常見病、多發(fā)病，是多種心血管疾病的危險因素，其靶器官損害影響重要臟器如心、腎及血管的結(jié)構(gòu)及功能，而在老年人，其表現(xiàn)尤其明顯。目前臨床上評估靶器官損害主要采用頸動脈內(nèi)膜中層的厚度（IMT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index,IVMI）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）三個指標(biāo)，其中 IMT的增加是動脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，LVMI的增加是評估心臟的左室重構(gòu)程度的金標(biāo)準(zhǔn)，而Ccr的降低能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能。因此，本研究從心臟彩超、頸動脈彩超、肌酐清除率的檢測三方面整體評估老年性高血壓病的靶器官損害程度。

中醫(yī)學(xué)辨證論治體系是中醫(yī)理論的核心，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的精髓。證素辨證體系是中醫(yī)辨證論治的其中一個分支，他把復(fù)雜的證候系統(tǒng)分解成為內(nèi)容相對清晰、數(shù)量相對局限的證素，能有效的體現(xiàn)傳統(tǒng)辨證方法的本質(zhì)，更能指導(dǎo)臨床。而本文依據(jù)證素辨證，來研究我院老年性高血壓病患者病性證素的分布規(guī)律，及不同病性證素對于老年性高血壓病靶器官損害程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2014年1月在深圳市福田區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科住院的105例患者，年齡60～80歲，平均(67±6.3)歲，平均病程(30±8.3)個月。原發(fā)性高血壓依據(jù)2010年中國高血壓診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除以下疾?。豪^發(fā)性高血壓、高血壓合并嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾患、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、心臟手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄所有患者的年齡、性別、身高(cm)、體重(kg)、吸煙史、病程。

1.2.2 設(shè)計(jì)有效的數(shù)據(jù)采集方案 以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主癥鑒別診斷學(xué)》“600種常見癥狀的辨證意義”為依據(jù)，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對癥狀輕、中、重程度的定義，制定統(tǒng)一化采集量表。全部病例在被研究時均由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中級以上中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證候的評定，記錄調(diào)查表。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用SIEMEN2000彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用經(jīng)胸左心室長軸切面，測量舒張末期左心室內(nèi)徑 (left ventricular end-diastolic diameter，LVDd)、左心室后壁厚度(left ventricular wall thickness，LVPWd)、室間隔厚度(inter ventricular septum thickness，IVST)。計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index,IVMI）。

1.2.4 頸動脈彩超檢查 采用IU Elite彩色超聲診斷儀，在雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈等處沿血管長軸進(jìn)行測量，一般以頸總動脈起始處至分叉處范圍內(nèi)內(nèi)膜中層最厚處進(jìn)行測量。以管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為內(nèi)膜中層的厚度（intimal media thickness，IMT）。在此處及其前后1cm 處測3次，取其平均值為受檢者的IMT值。

1.2.5 根據(jù)Cockcroft-Gault 公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 每個分組的計(jì)量數(shù)據(jù)全部采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證素分布情況

105例老年高血壓病患者5個證素出現(xiàn)的情況見表1。

表1 105例老年性高血壓病患者證素分布情況

2.2 不同證素對靶器官損害程度的影響

老年性高血壓患者氣虛證素對靶器官影響顯著，其次是痰濁、血瘀證素。經(jīng)單因素方差分析，在IMT方面，氣虛、血瘀、痰濁組均高于陰虛、陽亢組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.56，P＜0.05）；氣虛、血瘀、痰濁組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=1.24，P＞0.05）。在LVMI方面，氣虛、血瘀組明顯高于痰濁、陽亢、陰虛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.56，P＜0.05）。在 Ccr方面，氣虛、血瘀、痰濁組均低于陰虛、陽亢組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=20.56，P＜0.05）；其中氣虛、痰濁組低于血瘀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.25，P＜0.05）。見表2。

表2 不同證素組靶器官損害情況（±s）

表2 不同證素組靶器官損害情況（±s）

注：經(jīng)單因素方差分析，和氣虛、血瘀組比較，*P＜0.05。

痰濁 血瘀 陽亢 氣虛 陰虛IMT（mm）LVMI(g/m2)Ccr(ml/min)1.5±0.1 110±16.9 40.9±11.3 1.5±0.4 121±14.2 57.1±13.4 0.9±0.2*102±13.3*80.1±16.3*1.6±0.2 122±13.2 45.5±29.1 1.0±0.3*110±12.1*72.0±17.9*

3 討論

高血壓病是老年性常見疾病之一，嚴(yán)重威脅著老年人的健康。原發(fā)性高血壓病早期以大血管內(nèi)膜損傷為主，是導(dǎo)致各個靶器官損傷的主要原因。本文通過IMT、LVMI、Ccr三個方面來評估老年性高血壓病患者的靶器官損害程度。IMT的增加是動脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，是目前評價血管結(jié)構(gòu)和功能的重要指標(biāo)。IMT的增加是心血管疾病獨(dú)立危險因素，也很大程度上影響著心血管疾病評估、干預(yù)、療效判定[1]。LVMI的增加是評估心臟的左室重構(gòu)程度的金標(biāo)準(zhǔn)。左室心肌超負(fù)荷所致的向心性重構(gòu)已成為老年患者較普遍的心血管損傷癥[2]。Ccr是較早的反映腎小球?yàn)V過功能較敏感的指標(biāo),臨床用于初步評價腎功能的損害程度[3]。

高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)學(xué)雖無此病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“頭痛”、“眩暈”等范疇[4]。近年來，中醫(yī)藥結(jié)合其思維模式發(fā)揮其整體調(diào)節(jié)、辨證論治、治未病特色，通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)防治高血壓病，顯示出了明顯優(yōu)勢[5]。證素是現(xiàn)代中醫(yī)證候研究的亮點(diǎn)。證素的確定，在指導(dǎo)中醫(yī)的辨證論治方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。以癥為據(jù)，從癥辨證，這是辨證思維的基本原則。證候—證素—證名，思維明確層次分明，在學(xué)習(xí)時，這種診斷模式更便于理解，能克服辨病分型、以證套癥的弊端，從而使辨證準(zhǔn)確。而本文通過研究我院住院部的老年性高血壓病患者的證素情況，發(fā)現(xiàn)不同證素與老年性高血壓病患者靶器官損害程度存在密切相關(guān)性。

有研究表明[6]，對于500例高血壓病患者進(jìn)行證素辨證，提示血瘀是主要病性證素。而本研究發(fā)現(xiàn)老年性高血壓病中醫(yī)證素主要有以下五個：氣虛、血瘀、陰虛、痰濁、陽亢，其中有氣虛、血瘀證素的患者明顯高于其他證素，其比例分別為54.28%、46.67%。本研究與孫氏研究在血瘀證素方面是完全符合的。其原因考慮老年人臟腑功能衰退，氣血陰陽失調(diào)，氣血失和，氣血運(yùn)行不暢，虛中夾瘀。老年性高血壓病病情日久，瘀血阻絡(luò)。正如《靈樞·口問篇》言:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！倍~天士云:“久病必治絡(luò)，其所謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病久纏綿不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也?！币虼耍谖覀兊呐R床工作中，對于老年性高血壓病的患者應(yīng)該多從氣虛血瘀的病機(jī)入手治療，切忌一概平肝潛陽。

在老年性高血壓病的各中醫(yī)證素中，具有氣虛、血瘀、痰濁證素的患者，IMT、LVMI數(shù)值明顯升高，和陰虛、陽亢證素比較，差異明顯?？梢姡哂袣馓?、血瘀、痰濁證素的老年患者，其高血壓心血管損害更明顯。治療上可多以益氣化瘀為治法。內(nèi)生肌酐清除率方面，痰濁最低，氣虛、血瘀次之?？紤]早期腎損害后，痰濁內(nèi)生所致，但其根本病機(jī)還是在于氣虛。綜上所述，具有氣虛、血瘀、痰濁證素的患者更容易出現(xiàn)高血壓靶器官損害，在臨床治療上應(yīng)盡早穩(wěn)定血壓，并積極預(yù)防并發(fā)癥。

[1]張強(qiáng)，鄧峰美，唐斌.頸動脈內(nèi)膜-中層厚度與高血壓相關(guān)的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011,17(11):1611-1633.

[2]茅義秋.超聲心動圖對老年性高血壓心臟病的臨床應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2012,21(6):403-405.

[3]譚靜,華琦,聞靜.原發(fā)性高血壓病患者大動脈僵硬度與肌酐清除率的相關(guān)性[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,32(3):388-391.

[4]陳曉玉.中醫(yī)藥防治高血壓病中的特色與優(yōu)勢[J].天津中醫(yī)藥,2012,29（2）：155-157.

[5]吳博雯.中醫(yī)藥治療高血壓病的研究進(jìn)展[J].四川中醫(yī),2012,30（7）：144-146.

[6]孫欣萍，辛莉，吳立旗.500例老年高血壓病患者中醫(yī)證素分布特點(diǎn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013,11(11):1301-1303.