向振秀

湖南省衡陽常寧市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南常寧 421500

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種可累及身體多個(gè)器官造成損傷的自身免疫疾病，其中狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是其最常見的內(nèi)臟并發(fā)癥。LN至今仍無法治愈，只能依靠藥物控制病情。環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療被認(rèn)為是經(jīng)典的治療方法，但由于CTX劑量過大，其副作用也很大，致使許多患者不能長期堅(jiān)持甚至放棄[1]。來氟米特（leflunomide，LEF）是一種治療LN的新型免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)于其治療療效及安全性尚存在爭議。本研究應(yīng)用LEF聯(lián)合潑尼松治療LN患者，探討其治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2014年3月期間我院收治的38例LN患者，其中男性8例，女性30例，年齡17～56歲，平均年齡（36.5±3.4）歲，其中Ⅱ型有7例，Ⅲ型3例，Ⅳ型24例，Ⅴ型4例，所有患者的診斷符合美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將38例LN患者隨機(jī)分為兩組，其中LEF組19例，CTX組19例。LEF組平均（36.4±3.7）歲，其中男性 4 例，女性 16 例；CTX 組平均（36.6±3.3）歲，其中男性4例，女性14例，兩組年齡、性別上無明顯差異。

1.2 方法

LEF組前3 d口服LEF 50 mg/d，后口服LEF 20 mg/d；CTX組靜注CTX 1.0 g/m2，每兩周一次。同時(shí)兩組均聯(lián)合潑尼松進(jìn)行治療。記錄患者治療前后的尿常規(guī)、血常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝功能、腎功能及不良反應(yīng)。LEF購自蘇州長征-欣凱制藥有限公司（國藥準(zhǔn)字H20000550），CTX購自山西振東泰盛制藥有限公司（國藥準(zhǔn)字H14023566），潑尼松購自上海信誼藥廠有限公司 （國藥準(zhǔn)字H31020771）。

1.3 療效判斷

完全緩解：24 h尿蛋白小于0.3 g，尿沉渣結(jié)果正常，腎功能和血清白蛋白正常，臨床癥狀和體征均消失；部分緩解：尿RBC明顯減少，24 h尿蛋白較治療前降低了50%以上，腎功能好轉(zhuǎn)，臨床癥狀和體征明顯妤轉(zhuǎn)；無效：尿RBC數(shù)量無明顯改變，24 h尿蛋白較治療前降低了50%以下，臨床癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由SPSS 16.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

LEF組19例中完全緩解10例，部分緩解7例，無效2例，總治療效率89.5%明顯高于CTX組。見表1。

表1 LEF組和CTX組治療療效的比較[n(%)]

2.2 LEF組與CTX組的不良反應(yīng)比較

LEF組轉(zhuǎn)氨酶升高1例，皮疹1例，脫發(fā)1例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為15.79%明顯低于CTX組的31.58%，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 LEF組和CTX組的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

LN是SLE最常見的臨床表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)從無癥狀的蛋白尿到急進(jìn)性腎炎的各種癥狀，極大地影響患者的預(yù)后和生存。LN雖然可以得到一定控制，但其完全緩解率仍較低，LN嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致死亡，而且其治療的周期長、易復(fù)發(fā)。以往采用的CTX聯(lián)合激素治療LN可取得一定的緩解率，但易誘發(fā)感染、惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等不良反應(yīng)，而且仍有約30%的LN患者對(duì)CTX治療無效[2]。此外，小部分LN伴有血管病變患者對(duì)CTX治療反應(yīng)極差，易惡化成慢性腎功能不全。因此選擇一種合適的治療LN的方法尤為重要。

LEF是一種新型免疫抑制劑，口服易吸收，生物利用度達(dá)到80%，穩(wěn)定影響因素小，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物與血漿蛋白結(jié)合從而發(fā)揮作用。LEF的作用機(jī)制是通過降低二氫乳清酸脫氫酶活性而抑制嘧啶核苷酸的合成，干擾細(xì)胞周期進(jìn)而抑制淋巴細(xì)胞的增殖和減少自身抗體生成[3]；降低酪氨酸激酶的活性而抑制T細(xì)胞激活時(shí)早期信號(hào)的傳導(dǎo)；其代謝產(chǎn)物可影響滑膜成纖維細(xì)胞的金屬蛋白酶的產(chǎn)生，且可能抑制肌體一氧化氮的合成；其代謝產(chǎn)物能抑制NF-Kb的激活而阻斷IL-1，TNF-a的表達(dá)；還能下調(diào)黏附分子的糖基化，有效抑制炎癥的活化[4]。LEF已被臨床上廣泛用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，近年來對(duì)于LN治療的嘗試取得了一定初步療效。我們的結(jié)果顯示，LEF聯(lián)合潑尼松治療LN的總有效率為89.5%，略高于國內(nèi)外報(bào)道的78.3%，這可能與病例數(shù)過少及入選對(duì)象的選擇差異有關(guān)[5]。在本研究中LEF聯(lián)合潑尼松治療LN的總有效率明顯高于CTX聯(lián)合潑尼松治療的68.4%，這趨勢(shì)基本與國內(nèi)外報(bào)道一致[6]。本研究中LEF聯(lián)合潑尼松治療LN的的不良反應(yīng)一般較輕，偶見肝功能損害，皮疹，脫發(fā)，其患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為15.79%，與國內(nèi)外報(bào)道的15.35%基本相當(dāng)，說明其不良反應(yīng)確實(shí)較少[7]；并且其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于CTX聯(lián)合潑尼松治療的31.58%。因此，以上兩方面說明LEF聯(lián)合潑尼松治療LN較CTX聯(lián)合潑尼松治療效果好，并且其不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，具有較好的有效性和安全性。此外，由于本研究的LN病例數(shù)偏少且散在分布，其結(jié)果尚有待大批量標(biāo)本來證實(shí)。最近有研究還證實(shí)用LEF治療CTX無效的LN患者，12個(gè)月后機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定或改善，毒副作用輕低，且患者耐受性較好[8]。

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