李雪梅

遼寧省錦州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧錦州 121000

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的提高，我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)也開(kāi)始得到了很大程度的推動(dòng)，產(chǎn)科的醫(yī)療技術(shù)也開(kāi)始不斷的發(fā)展，引進(jìn)了先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備以及科學(xué)的醫(yī)療操作。在醫(yī)院產(chǎn)科中，子宮切除術(shù)是一個(gè)重要的治療手段，其主要針對(duì)重癥子宮出血的高危產(chǎn)婦[1]。產(chǎn)婦在出現(xiàn)大出血后，因保守治療效果不理想或者無(wú)效的情況下，需要考慮使用子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，從而有效減少產(chǎn)婦的死亡率[2]。子宮切除術(shù)包括了選擇性子宮切除術(shù)以及急癥子宮切除術(shù)，臨床上需要結(jié)合產(chǎn)婦情況進(jìn)行合理選擇。為了探究這兩種手術(shù)方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響，本研究主要對(duì)我院近20年收治的42例產(chǎn)科子宮切除術(shù)患者進(jìn)行分組研究，對(duì)急癥子宮切除術(shù)以及選擇性子宮切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行觀察和比較。詳細(xì)臨床報(bào)道如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究主要以我院在2011年1月—2013年1月收治的42例產(chǎn)科子宮切除術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象。按照患者具體情況分為選擇性組和急癥組，其中有28例產(chǎn)婦選擇選擇性子宮切除術(shù)，有14例產(chǎn)婦選擇急癥子宮切除術(shù)。14例實(shí)施急癥子宮切除術(shù)產(chǎn)婦中，6例患者為DIC，其中4例患者因非法接生導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，2例患者重度胎盤(pán)早剝合并子宮卒中；1例患者為羊水栓塞，1例患者為中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)后巨大血腫，1例患者為穿透性胎盤(pán)植入，1例患者為非法接生導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)子宮破裂，1例患者為子宮肌炎部分平滑肌變性引起宮縮乏力，1例為中央性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入患者，1例為晚期產(chǎn)后出血?dú)埩籼ケP(pán)植入患者，1例為低置胎盤(pán)合并子宮肌瘤患者。28例實(shí)施選擇性子宮切除術(shù)產(chǎn)婦中，其中19例為子宮肌瘤，6例為肺癌盆腔轉(zhuǎn)移，惡葡史有2例，1例為特發(fā)性血小板減少性紫癜。

選擇性組年齡范圍為22～36歲，平均年齡為（30.2±2.3）歲。孕次為1～4次，平均孕次為（2.3±1.1）次。孕周為28～42周，平均孕周為（30.1±3.3）周。其中初產(chǎn)婦有16例，經(jīng)產(chǎn)婦有12例。急癥組年齡范圍為22～35歲，平均年齡為（30.2±2.1）歲。孕次為1～4次，平均孕次為（2.4±1.1）次。孕周為 28～41 周，平均孕周為（30.1±3.1）周。其中初產(chǎn)婦有9例，經(jīng)產(chǎn)婦有5例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、孕周等一般資料比較上不存在顯著差異性，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)指征

總共有12例實(shí)施全子宮切除手術(shù)，30例實(shí)施次全子宮切除手術(shù)。子宮部分切除術(shù)只切除子宮的上部,留下完整的子宮基底部和宮頸。子宮全切術(shù)是把子宮連同宮頸都切除。擴(kuò)大子宮切除術(shù)則切除子宮,雙側(cè)輸卵管和卵巢,還有陰道的上部組織。

1.2.1 次全子宮切除 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，都需要遵循以下手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)：①切口；②探查：了解子宮大小,活動(dòng)度及子宮頸情況等；③切斷圓韌帶：鉗夾兩側(cè)宮角,向腹腔外牽拉.距宮角1cm處鉗夾切斷圓韌帶,縫扎遠(yuǎn)端；④處理附件：于宮角鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質(zhì)部,“8”字縫扎斷端；⑤暴露子宮下段：沿子宮兩側(cè)打開(kāi)闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，提起膀胱反折腹膜,在膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織間隙,向下分離膀胱,達(dá)子宮峽部,再沿子宮兩側(cè)剪開(kāi)闊韌帶后葉至子宮峽部；⑥處理子宮血管：于子宮峽部水平緊貼子宮側(cè)壁鉗夾切斷子宮動(dòng),靜脈及宮旁組織,殘端縫扎;⑦切除子宮體：拉開(kāi)膀胱,暴露子宮峽部,在峽部做一環(huán)形切口,貫穿宮頸管粘膜層,切出子宮。宮頸殘端消毒后,用可吸收線“8”字縫合;⑧重建盆腹膜：縫合盆腔盆腹膜,將雙側(cè)附件斷端,圓韌帶斷端,宮頸殘端包埋其中;⑨關(guān)腹：分層縫合腹壁各層。

由于急癥手術(shù)對(duì)時(shí)間、方法以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)都提出較高要求，因此在急癥子宮切除術(shù)中，要注意如下事項(xiàng)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行：①對(duì)急癥的判斷需謹(jǐn)慎、嚴(yán)格、果斷，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入或者前置胎盤(pán)附著處有大量流血等現(xiàn)象，即產(chǎn)生子宮切除的手術(shù)指征，需及時(shí)采取措施，保證最佳搶救時(shí)機(jī)；②在實(shí)施雙胎剖宮產(chǎn)過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)子宮收縮乏力癥狀，應(yīng)及時(shí)使用宮縮劑，如保守治療無(wú)效，則需根據(jù)病情及時(shí)切除子宮，避免失血過(guò)多，威脅患者生命；③如果孕婦妊娠時(shí)子宮體積偏大，導(dǎo)致盆腔內(nèi)的臟器移位，而輸尿管與宮頸距離較近，則需要向側(cè)面推移輸尿管，以免在術(shù)中處理血管時(shí)造成誤傷；如果對(duì)輸尿管或者膀胱造成損傷，需及時(shí)修補(bǔ)，避免產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。

1.2.2 全子宮切除 切口—縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶進(jìn)入腹腔后先探查，了解病變范圍—切斷韌帶及切開(kāi)子宮膀胱腹膜反折—游離子宮體—游離子宮頸—切除子宮—縫合陰道斷端及盆腔腹膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)處理時(shí)計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)認(rèn)為組間差異結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦全子宮切除和次全子宮切除例數(shù)

兩組產(chǎn)婦全子宮切除和次全子宮切除比例無(wú)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦全子宮切除和次全子宮切除例數(shù)

2.2 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比

選擇性組患者早產(chǎn)兒的發(fā)生率、新生兒的重度窒息率、新生兒死亡率明顯高于急癥組患者，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。選擇性組新生兒的畸形率以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急癥組患者，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者母嬰結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%，且危險(xiǎn)系數(shù)高，對(duì)產(chǎn)婦生命安全具有巨大威脅，病死率可達(dá)0.021%[4-5]。多種因素可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，常見(jiàn)的包括胎盤(pán)因素、子宮收縮乏力、凝血障礙以及軟產(chǎn)道裂傷等；此外，胎盤(pán)胎膜殘留、子宮胎盤(pán)附著面感染以及剖宮產(chǎn)術(shù)后切口裂開(kāi)可導(dǎo)致產(chǎn)科晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)科發(fā)生急癥子宮出血，病情非常兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至發(fā)生休克，需要及時(shí)穩(wěn)定血壓、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)實(shí)施手術(shù)搶救治療。

從本組14例患者的手術(shù)指征來(lái)看，主要集中以下兩大要素：①胎盤(pán)因素。如胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)粘連等，都有可能造成女性產(chǎn)后大出血，引發(fā)急癥子宮切除。以往臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[6-7]，大多患者由于多次人工流產(chǎn)或者妊娠，造成子宮內(nèi)膜損傷和感染，出現(xiàn)胎盤(pán)附著異常、內(nèi)膜發(fā)育異常等問(wèn)題，需采取子宮切除術(shù)。②宮縮因素。如果孕婦在產(chǎn)期精神狀態(tài)不佳、出現(xiàn)妊娠合并癥或胎位異常等，就可能導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力或者產(chǎn)后大出血癥狀，根據(jù)病情需及時(shí)采取子宮切除術(shù)。

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)主要用于止血，在手術(shù)過(guò)程中，患者會(huì)因出血過(guò)多導(dǎo)致情況危重，因此手術(shù)方法一般選擇次全子宮切除，從而使手術(shù)時(shí)間縮短，并保留了部分的下段子宮以及宮頸，使患者的月經(jīng)功能得到保留，有利于身心的健康。對(duì)于存在子宮弛緩性出血以及胎盤(pán)粘連或者植入等癥狀的患者，在經(jīng)過(guò)一系列治療措施后如果效果依舊不理想，則在不存在急癥子宮栓塞以及充足血源的情況下實(shí)施子宮切除術(shù)。如果患者下段子宮或者陰道因產(chǎn)傷而受損，且合并有宮腔感染的患者，一般則選擇全子宮切除術(shù)。對(duì)于存在胎盤(pán)前置合并粘連或者植入的患者，在實(shí)施子宮切除術(shù)之前，可以將子宮動(dòng)脈結(jié)扎，并實(shí)施胎盤(pán)剝離。對(duì)于剖宮產(chǎn)次數(shù)較多的產(chǎn)婦，一般存在膀胱粘連或者子宮粘連，在子宮切除術(shù)實(shí)施之前，需要對(duì)下段子宮進(jìn)行解剖分離，并使用1個(gè)0 Dexon腸線對(duì)殘端進(jìn)行縫合[8-9]。

本研究中，無(wú)論是實(shí)施選擇性子宮切除術(shù)，還是急癥子宮切除術(shù)，兩組采用的切除方式均為次全子宮切除占多，主要是因?yàn)樽訉m作為女性體內(nèi)調(diào)整激素的重要器官，其中分泌激素對(duì)控制心血管疾病產(chǎn)生積極作用，女性一旦切除子宮，將喪失月經(jīng)和生育能力，同時(shí)可能伴有性功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。因此子宮切除術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，加強(qiáng)對(duì)指征、手術(shù)方式的注意，并尊重女性患者自身的選擇。選擇次全子宮切除術(shù)的機(jī)理包括：①患者病情緊急且危重，需加快搶救速度，盡快完成手術(shù)；②產(chǎn)科出現(xiàn)急癥大出血多為青年女性，對(duì)保留子宮有一定要求，因此手術(shù)盡量保留部分宮體，術(shù)后仍有少量月經(jīng)，對(duì)女性生理與心理安慰至關(guān)重要；③由于大多患者為急癥手術(shù)，尤其子宮發(fā)生破裂，此時(shí)搶救工作較為復(fù)雜，根據(jù)子宮破裂部位的情況，選擇手術(shù)方式，如果子宮頸管破裂較為嚴(yán)重，則只能采用子宮全切方法，挽救患者生命。

產(chǎn)科選擇性子宮切除術(shù)主要用于妊娠并良惡性子宮腫瘤以及因內(nèi)科血液系統(tǒng)疾病引起經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致貧血的患者。對(duì)于存在子宮切除指征的患者，選擇性子宮切除術(shù)避免了再次麻醉以及開(kāi)腹手術(shù)[11]。

在此次研究中，雖然選擇性子宮切除組早產(chǎn)兒、新生兒重度窒息以及新生兒死亡率高于急癥組，且手術(shù)操作較為復(fù)雜，但選擇性組新生兒的畸形率以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于急癥組患者?？梢?jiàn)，選擇性子宮切除術(shù)以及急癥子宮切除術(shù)各具優(yōu)勢(shì)，在臨床上需要結(jié)合產(chǎn)婦情況進(jìn)行實(shí)施，減少不必要的不良影響。對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備工作良好的產(chǎn)婦而言，選擇性子宮切除術(shù)依舊具有較高的安全性。而在產(chǎn)科急癥中子宮切除是處置產(chǎn)后出血的搶救手段之一[12]，為了提高手術(shù)安全性和保障母嬰安全，需要充分把握手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間與手術(shù)方式。如果判斷急癥子宮切除的手術(shù)指征較為隨意，則可能對(duì)患者造成無(wú)法挽回的傷害；如果因?yàn)榕袛嗍д`而耽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)，將會(huì)增加手術(shù)的難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加患者痛苦并提高就醫(yī)成本。因此，要求產(chǎn)科醫(yī)生具有專(zhuān)業(yè)性的判斷力，能夠準(zhǔn)確選擇子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)與方式，挽救生命。

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