陳 璀 周洪霞

河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河北唐山 063000

慢性乙型肝炎感染呈世界性流行，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約20億人曾感染過(guò)慢性乙型肝炎，每年約有100萬(wàn)人死于慢性乙型肝炎感染所致的肝硬化及其并發(fā)癥如消化道出血、肝衰竭、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、繼發(fā)感染、離子紊亂等。在我國(guó)是僅次于結(jié)核的最常見(jiàn)的慢性傳染病，已成為嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。早期肝纖維化具有可逆性[1]，因此，預(yù)測(cè)及早期診斷纖維化對(duì)整個(gè)疾病的進(jìn)程和療效尤為重要。目前肝穿刺病理組織檢查仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它有很多局限性，近年來(lái)肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)逐漸成熟并成為人們研究關(guān)注的熱點(diǎn)，肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷方法目前主要為影像學(xué)檢查及血清學(xué)檢查，廣泛應(yīng)用于臨床，以下對(duì)關(guān)于近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

1 血清學(xué)檢查

血清學(xué)檢查有下優(yōu)勢(shì)：經(jīng)濟(jì)、安全、痛苦小、可多次重復(fù)檢查、費(fèi)用低患者易于接受，可實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與其他無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)結(jié)合可大大提高肝纖維化肝硬化診斷的準(zhǔn)確率。

1.1 直接血清學(xué)標(biāo)志物

肝纖維化形成明顯的標(biāo)志是肝星狀細(xì)胞(HSC)，它被激活后，可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成分泌增加，因體內(nèi)代謝障礙，所致ECM降解減少，導(dǎo)致在肝臟的過(guò)度沉積，是機(jī)體對(duì)慢性肝損害的一種修復(fù)過(guò)程，最終形成肝硬化。ECM在上述降解過(guò)程中可產(chǎn)生很多分裂產(chǎn)物，這些產(chǎn)物就是我們臨床上常用的肝纖維化系列指標(biāo)包括：III型膠原(PCIII)、IV 型膠原蛋白、層粘蛋白（LN）、細(xì)胞透明質(zhì)酸（HA）等。某研究曾提出，上述指標(biāo)與肝臟的纖維化程度有良好的相關(guān)性，可用于早期肝硬化的診斷。膠原蛋白在肝組織的增加應(yīng)該給我們敲響警鐘，是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)，因?yàn)槟z原蛋白含量與肝纖維化成正相關(guān)[2]。英國(guó)某學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究后指出[3-4]臨床上85%患者適用于該項(xiàng)檢查，同時(shí)提出透明質(zhì)酸HA及凝血酶原指數(shù)為最佳檢測(cè)指標(biāo)。該指數(shù)可以評(píng)估肝纖維化的程度，但對(duì)于早期肝纖維化不敏感，特異性差，并受許多變化因素影響，如新陳代謝，排泄等均可影響其結(jié)果[5]。

1.2 間接血清學(xué)標(biāo)志物

對(duì)于肝臟病理生理過(guò)程，間接肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)雖然沒(méi)有直接參與，但隨著肝纖維化、肝硬化疾病進(jìn)展，逐漸改變，如（轉(zhuǎn)氨酶水平、凝血、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、膽紅素、膽堿酯酶等）。一項(xiàng)研究表明血小板、凝血酶原時(shí)間對(duì)肝硬化程度預(yù)測(cè)有一定意義[6]。美國(guó)學(xué)者通過(guò)研究提出，谷草轉(zhuǎn)氨酶與血小板計(jì)數(shù)通過(guò)特殊計(jì)算可得出無(wú)創(chuàng)診斷指數(shù)。但是，因?yàn)椴煌芯恐?，所選擇的病例不同，診斷模型中所選擇的血清學(xué)指標(biāo)各有不同，也有研究中表明，肝臟血清學(xué)指標(biāo)中僅有白蛋白及球蛋白對(duì)肝纖維化診斷有幫助，其他指標(biāo)容易受肝細(xì)胞壞死及炎癥的影響，不能幫助診斷肝纖維化[7]。因此，單獨(dú)一項(xiàng)檢查精度不高，沒(méi)有特異性，往往結(jié)合幾個(gè)有價(jià)值的臨床診斷模型，以提高診斷的準(zhǔn)確性，常用的有以下兩個(gè)指標(biāo)APRI及FibroTest指數(shù)。APRI該模型應(yīng)用比較簡(jiǎn)單，但期準(zhǔn)確性不高。FibroTest指數(shù)容易受到公式變量的影響，如肝臟炎癥、應(yīng)用抗病毒藥物等均可對(duì)其結(jié)果造成一定影響[8]。

總之血清學(xué)檢查應(yīng)用于臨床具有一定的優(yōu)勢(shì),但其特異性靈敏度和準(zhǔn)確度仍然需要改進(jìn)。

2 影像學(xué)檢查

2.1 肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)儀（FibroScan）

2.1.1 工作原理及測(cè)量方法 這是一個(gè)非植入性醫(yī)療設(shè)備，是一個(gè)一維瞬時(shí)彈性圖技術(shù)為基礎(chǔ)的儀器，儀器上配備一個(gè)探頭，跟蹤彈性剪切波獲取它的速度，根據(jù)傳播速度計(jì)算出肝臟硬度值。肝臟組織中硬度值越高的部分，彈性剪切波的速度更快，從而得知肝組織的彈性和彈性剪切波的速是有關(guān)的，測(cè)得結(jié)單位用千帕表示。以下是操作成功的正常肝臟及肝硬化瞬時(shí)彈性成像圖，見(jiàn)圖1、2。

圖1 正常肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)圖像

圖2 肝硬化瞬時(shí)彈性檢測(cè)圖像

2.1.2 FibroScan測(cè)量肝臟硬度的影響因素 一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞28是影響肝臟硬度值檢測(cè)的唯一因素。有學(xué)者[9-13]通過(guò)研究得出ALT異常、膽紅素、大血管、腹水、脂肪肝、肝占位性病變等均影響其檢測(cè)結(jié)果。一項(xiàng)研究提出[14]肝纖維化、肝脂肪變性、肝組織炎癥壞死為影響肝硬度值的前三位因素，肝纖維化對(duì)肝硬度的影響占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因此盡管FibroScan目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但其仍有很多影響因素，很多研究者已經(jīng)嘗試將FibroScan與其他無(wú)創(chuàng)性肝纖維化診斷方法相結(jié)合以提高診斷的準(zhǔn)確率。

2.2 超聲檢查

目前超聲檢查在臨床上仍作為肝纖維化肝硬化診斷的初步篩查方法。肝纖維化和肝硬化的超聲檢測(cè)指標(biāo)多，不同的學(xué)者有不一樣的關(guān)注點(diǎn)，目前臨床上以脾靜脈內(nèi)徑、脾長(zhǎng)徑和肝表面結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率比較較高[15]。B超在中晚期肝硬化的診斷價(jià)值目前在臨床上是肯定的，但對(duì)于肝纖維化、早期肝硬化的診斷應(yīng)結(jié)合其他的非侵入性診斷方法綜合評(píng)估。

2.3 磁共振彈性成像（MRI）

相對(duì)超聲而言，該項(xiàng)檢查受檢查者影響較小，能更好更全面的顯示肝臟整體結(jié)構(gòu)變化及與周圍組織關(guān)系，但費(fèi)用較高，臨床上不作為首選檢查手段。有研究指出[16-21]，正常對(duì)照組與慢性肝炎病人的核磁成像顯示，區(qū)別輕度和中重度纖維化肝硬化的特異性及靈敏度分別為86%和85%。

3 結(jié)語(yǔ)

縱上所述無(wú)創(chuàng)肝纖維化診斷方法多樣，層出不窮，但到目前為止沒(méi)有一個(gè)單一指標(biāo)能快速、準(zhǔn)確、靈敏的反映肝纖維化程度,因此目前臨床使用各種技術(shù)手段聯(lián)合應(yīng)用、綜合評(píng)估肝纖維化程度,為肝纖維化的早期診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

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