向登國 朱詩立

湖北恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科，湖北恩施 445000

呃逆實(shí)際上是膈肌陣發(fā)痙攣的結(jié)果，即日常所說的“打嗝”。膈肌的局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)因病變或受刺激均可導(dǎo)致呃逆，發(fā)病機(jī)制有待研究，具體有反射性的、中樞性的代謝障礙及中毒性的、功能性的。良性呃逆不需要治療，自行可終止，呃逆頻繁或持續(xù)24 h以上，稱為難治性呃逆[1]。 多發(fā)生于某些疾病的誘發(fā)，頑固性呃逆嚴(yán)重影響正常生活，甚至無法工作，精神受到摧殘，身體受到沉重打擊。特別是食道疾病和心、腦血管疾病可能導(dǎo)致死亡。 治療方法眾多，包括民間的土辦法、中醫(yī)、西醫(yī)、按摩等，但效果不滿意，本文通過分析恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院（以下簡稱“我院”）90 例患者的臨床資料，來探討小劑量丙泊酚結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年9 月～2013 年12 月我院急癥或者住院期間發(fā)生的頑固性呃逆患者90 例，年齡16～80 歲，誘發(fā)原因包括：反流性食道腫瘤浸潤膈肌、膈胸膜炎、胃潰瘍、胃擴(kuò)張、膽囊疾病、膈下膿腫、糖尿病高滲昏迷、低血糖、全身感染性疾病導(dǎo)致的毒血癥者、腦血管意外以及其他。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組、B 組和C 組，每組30 例，三組患者性別、年齡、病種、病程及嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

按照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)。 由于隔肌、隔神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)隔肌的陣發(fā)痙攣伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音，持續(xù)時間超過24 h 以上者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除心衰、脂肪代謝異常、癲癇、乳化劑成分過敏患者。

1.4 方法

1.4.1 A 組 接受小劑量丙泊酚靜脈給藥結(jié)合穴位按摩治療。 患者在鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧條件下，首先靜脈緩慢推注小劑量丙泊酚使患者入睡，呃逆立即終止?；颊呷∨P位，臨床醫(yī)師以拇指或示指、中指依次用指腹重力按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)（前臂內(nèi)側(cè)，腕紋上兩橫指，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）、雙側(cè)足三里（膝眼下2 寸，脛骨前嵴外一橫指處）、中脘（從劍突的位置到肚臍是8 寸，中間一半的位置，也就是4 寸的地方）各5 min，手法由輕到重。

1.4.2 B 組 在接受小劑量丙泊酚靜脈給藥的同時，采取假穴位按摩。 患者以與A 組相同的方法及相同劑量的丙泊酚接收靜脈注射，但與A 組不同的是，B 組患者接收假穴位（在對應(yīng)穴位右側(cè)2～3 cm 處）按摩。1.4.3 C 組 在接受等劑量的生理鹽水靜脈注射的同時，接受假穴位按摩。 患者經(jīng)靜脈注射與A 組相同劑量的生理鹽水，穴位按摩與B 組相同。 三組的注射治療均持續(xù)7 d（即1 個療程），按摩治療均持續(xù)28 d（即4 個療程），治療后回訪2 個月。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

按照《國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。 治愈：呃逆癥狀消失，飲食正常，停藥后無復(fù)發(fā)。 有效：呃逆癥狀減輕，仍有輕微呃逆，重復(fù)用藥仍有效。 無效：癥狀不能緩解，持續(xù)呃逆不止?？傆行?治愈+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組治愈25 例，治愈率為83.3%；有效5 例，總有效率為100.0%。B 組治愈8 例，治愈率為26.7%；有效22 例，總有效率為100.0%。 C 組治愈1 例，治愈率為3.3%；有效4 例，總有效率為16.7%。 A、B 組的治愈率及總有效率均顯著高于C 組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。A 組治愈率顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 三組療效比較[n（%）]

3 討論

呃逆屬于疾病的臨床癥狀，而不是針對疾病的診斷名稱，其為膈肌不自主地間歇性收縮運(yùn)動，空氣被驟然吸入呼吸道內(nèi)，并伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉發(fā)出的短促聲響[4]。頑固性呃逆嚴(yán)重影響患者的正常生活，帶來了沉重的精神和身體的負(fù)擔(dān)，痛苦極大，且其可導(dǎo)致死亡。迄今為止，呃逆的發(fā)生機(jī)制尚未明了，呃逆是一種神經(jīng)反射性動作，其受延髓呼吸中樞的控制，刺激和沖動多由迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳入，由膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維傳出，導(dǎo)致膈肌產(chǎn)生痙攣收縮，呼吸肌也同時產(chǎn)生陣發(fā)性的痙攣收縮。刺激性病變可在膈神經(jīng)運(yùn)動與感覺傳導(dǎo)路的任何部位導(dǎo)致呃逆的發(fā)生，如消化道黏膜的各種炎癥性刺激，均可通過迷走神經(jīng)傳至呼吸中樞神經(jīng)，最終到達(dá)膈神經(jīng)，刺激膈肌產(chǎn)生節(jié)律性的收縮及呼吸暫停，呃逆隨之發(fā)生[5-8]。呃逆的發(fā)生可能與以下幾個因素有關(guān)：①呃逆也可能發(fā)生于健康人之中，多與飲食有關(guān)，如飲食過快、過飽，攝入過熱或過涼的食物等。 ②呃逆可能發(fā)生于中樞器質(zhì)性病變，如顱內(nèi)腫瘤、腦炎、腦血管病變、乙醇中毒、尿毒癥等。③呃逆反射弧受到外因性的刺激，如膈神經(jīng)的刺激，見于縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、心包炎、心肌梗死、肺炎、膈下膿腫等，還有迷走神經(jīng)的刺激，見于胃癌、胃炎、胃擴(kuò)張等。 ④藥物性刺激也可引起呃逆，如興奮劑、磺胺類、地塞米松、巴比妥酸鹽、甲基多巴等。⑤其他原因，如術(shù)中麻醉的并發(fā)癥、對膈神經(jīng)的處理手術(shù)、精神緊張等均可導(dǎo)致呃逆[9-11]。

呃逆是指氣逆上沖、呃呃連聲、聲短而頻、不能自制之證，相當(dāng)于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中所謂“噦”、“打隔”、“吃逆”等。 《內(nèi)經(jīng)》中的“噦”是呃逆病名的最早使用，當(dāng)時作為一種證候來使用，宋以前多稱“噦”，元代朱丹溪開始稱“呃”，明清時期出現(xiàn)呃逆一詞，作為正式的病證名使用， 并將其歸為脾胃病中的一類病證?！澳妗痹卺t(yī)學(xué)上主要是“不順、反向”的含義。呃逆“以氣逆上為病機(jī)表現(xiàn)，呃呃有聲為癥狀描述”，李時珍對呃逆的病名及病機(jī)的描述均十分深刻，《本草綱目》 曰：“呃逆……其氣自臍下沖上，作呃呃聲”，并將其與其他氣機(jī)逆反的病證作區(qū)別。呃逆臨床表現(xiàn)為呃聲或疏或密，間歇時間不定，有幾分鐘或半小時呃一聲，亦有連續(xù)呃逆七八聲方暫止者。呃逆發(fā)病時可偶然單獨(dú)發(fā)生，亦可見于它病之兼癥，可連續(xù)發(fā)作，也可間歇性發(fā)作。呃逆是由于寒濕內(nèi)蘊(yùn)或燥熱內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，氣郁痰阻，正氣虧虛，導(dǎo)致胃氣上逆而出現(xiàn)的一種癥候?！端貑枴ば魑鍤馄分小拔笧闅饽?，為噦，為恐”，認(rèn)為呃逆的病位在于胃?！端貑枴ば魑鍤馄纷钤缣岢觥拔笧闅饽妗钡牟C(jī)，病機(jī)主要為胃失和降，胃氣上逆?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了治療呃逆相對具體且可行的方法，治則以“補(bǔ)手太陰，瀉足少陰”及“肺主為噦，取手太陰”為主。《靈樞·雜病》為現(xiàn)存醫(yī)學(xué)中最早提出呃逆具體治法的古籍，具體內(nèi)容為“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已。無息而疾迎引之，立已。大驚之，亦可已”。臨床上，呃逆治療方法頗多，中醫(yī)藥療法多用治以和胃、降逆、平呃為主，兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁的藥物或方劑并聯(lián)用針灸或穴位注射[12]，另外，國內(nèi)外還有用電刺激、頸叢神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯及膈神經(jīng)阻滯等治療難治性呃逆的報(bào)道，雖然療效較為滿意，但操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，風(fēng)險性高[13-14]。收集治療頑固性呃逆的西藥也較多，如尼莫地平、硝苯地平、硝酸異山梨酯、羅痛定、阿米替林、西比靈、多塞平、丙戊酸鈉、腎上腺素等。 目前，普遍認(rèn)為西醫(yī)療法起效快，但這些藥物療效不明顯，復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效更差；中醫(yī)療法起效相對較慢，但是治愈率較低，故目前臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，因聚眾之長，往往療效快，治愈率高。 但是由于該頑固性呃逆的病因繁多，同時病機(jī)也不是十分清楚，故難以找到一種僅針對病因而治療各型呃逆的治療方法。因此該病越來越受到各學(xué)者專家的重視[12]。 隔神經(jīng)是由頸3、4、5 前支組成，先在前斜角肌上端的外側(cè)，繼沿該肌前面下降至其內(nèi)側(cè)，在鎖骨下動、靜脈之間經(jīng)胸廊上口進(jìn)入胸腔，經(jīng)過肺根前方，在縱隔胸膜與心包之間下行達(dá)膈肌。 膈神經(jīng)的運(yùn)動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。右膈神經(jīng)的感覺纖維尚分布到肝、膽囊和肝外膽道等。 我國約有48%的人出現(xiàn)副隔神經(jīng)，故頑固性呃逆的治療困難復(fù)雜，頑固性呃逆的治療首先是針對病因進(jìn)行治療，主要包括以下幾個方面：①尋找致病原因，積極治療原發(fā)病。②針對個體的不同，因人制宜，選擇合適的治療方法。③綜合多種療法，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，治療呃逆迅速而有效[15]。

《景岳全書·呃逆篇》曰：“致呃之由，總由氣逆。 ”呃逆主要由各種原因?qū)е碌奈笟馍夏嫠?，體虛或邪實(shí)均可通過穴位按摩來輔助治療。頑固性呃逆由諸多因素導(dǎo)致胃氣上逆動膈而發(fā)，治療以理氣、降逆為主。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，心包經(jīng)起于胸中，下過橫膈，聯(lián)絡(luò)上、中、下三焦，與三焦經(jīng)互為表里。 “經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，《百癥賦》曰“建里、內(nèi)關(guān)掃盡胸中之苦悶”?！稊r江賦》曰“胸中之病內(nèi)關(guān)提”。內(nèi)關(guān)可以宣通上下，主治胸腹部疾病，如心悸、失眠、呃逆、嘔吐等。 “陰維，任脈之會”，內(nèi)關(guān)亦是為八脈交會穴之一，與陰維脈相通，能調(diào)節(jié)諸陰經(jīng)的經(jīng)氣[16]。 總之，內(nèi)關(guān)可寧心安神、寬胸利膈、和胃降逆，治療胸中氣逆之疾。足三里屬足陽明胃經(jīng)，為胃之合穴，具有扶正培元、調(diào)理脾胃的功效，中脘為胃之募穴，兩穴同用，能調(diào)胃理氣。

丙泊酚于20 世紀(jì)70 年代后期研發(fā)成功，并于20 世紀(jì)80 年代后期進(jìn)入市場，現(xiàn)以成為臨床麻醉中應(yīng)用最為廣泛，必備的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用快、消失快、副作用少等多種藥效學(xué)和藥動學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。但也僅僅是作為臨床麻醉的鎮(zhèn)靜藥，用于疾病的治療基本沒有學(xué)者研究。 麻醉學(xué)的分支學(xué)科是臨床麻醉學(xué)，重癥監(jiān)測與治療，急救與復(fù)蘇，疼痛治療學(xué)，這些學(xué)科有涉及到局部麻醉藥治療疼痛方面的疾病，都不涉及到靜脈麻醉藥以及肌肉松弛藥治療疾病，用靜脈麻醉藥治療疾病也許這是以后臨床麻醉研究的一個新方向。 丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，作用于大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 和GlyR 發(fā)揮麻醉作用[17-20]。 丙泊酚抑制興奮沖動通過網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)膈神經(jīng)，起到終止呃逆的發(fā)生。 在頑固性呃逆治療方法中，中醫(yī)穴位治療頗具傳統(tǒng)特色，穴位針灸或穴位注射操作簡單方便，單純穴位按摩治療呃逆效果不明確，而且治愈率低，通過臨床實(shí)驗(yàn)丙泊酚復(fù)合穴位按摩能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)本兼治的目的，故效率高，復(fù)發(fā)率低，充分體現(xiàn)了中西結(jié)合治療該病的絕對優(yōu)勢。

本研究采用小劑量丙泊酚靜脈注射結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆，結(jié)果顯示，A、B 組的治愈率及總有效率均顯著高于C 組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。 A 組治愈率顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)果提示，小劑量丙泊酚靜脈注射結(jié)合穴位按摩治療頑固性呃逆效果確切，治愈率高。

總之，丙泊酚是一種速效、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速并且功能恢復(fù)完善，用于治療頑固性呃逆能起到立竿見影的效果，小劑量慢速靜脈推注對呼吸、循環(huán)無明顯抑制。配合中醫(yī)的穴位按摩，簡便有效，易于患者接受。綜合療法可鞏固療效，避免反復(fù)發(fā)作，有廣泛的應(yīng)用前景，值得臨床推薦。

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