趙利波 趙秋華

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院麻醉科，北京 100043

全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯是一種成熟的麻醉方法，具有術(shù)后蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，減少心血管不良事件的發(fā)生，以及預(yù)防深靜脈血栓等優(yōu)點(diǎn)。 研究報(bào)道局部麻醉藥用于硬膜外麻醉可以減輕手術(shù)的應(yīng)激以及全麻藥的用量，硬膜外麻醉的部位不同及用藥劑量的差異，可能引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制等并發(fā)癥，如何合理應(yīng)用全麻藥物仍存在爭(zhēng)議，麻醉太深影響蘇醒，太淺又有術(shù)中知曉的顧慮。 因本研究采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)，使麻醉深度控制在適當(dāng)范圍，循環(huán)呼吸影響最小，蘇醒更快。從而進(jìn)一步評(píng)價(jià)硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)手術(shù)患者丙泊酚、芬太尼用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年8 月～2013 年8 月，32 例擬行下肢血管手術(shù)患者，其中男16 例,女16 例，年齡30～65歲，體重45～80 kg。 納入標(biāo)準(zhǔn)：同意接受椎管內(nèi)麻醉,ASA分級(jí)：Ⅰ或Ⅱ級(jí)；既往無(wú)嗜酒，藥物成癮或耐受、癲癇、精神病史；肝功能Ⅰ級(jí)以及無(wú)嚴(yán)重肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不接受椎管內(nèi)麻醉方式；有長(zhǎng)期服藥史、慢性疼痛史；有凝血功能障礙；嚴(yán)重的腰椎排列紊亂；對(duì)實(shí)驗(yàn)中所用藥物過(guò)敏、對(duì)酒精過(guò)敏；對(duì)局麻藥有超敏反應(yīng)史。 將32 例患者隨機(jī)分為布比卡因組（16 例）和對(duì)照組（16 例）。所有患者均簽署麻醉知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 硬膜外麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，給予10 mL/kg 0.9%生理鹽水靜滴，面罩吸氧3 L/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）并監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）。待患者安靜后記錄下各項(xiàng)數(shù)值作為基礎(chǔ)值。2%利多卡因局部麻醉后，患者側(cè)臥行硬膜外穿刺（L4～5間隙）， 頭向置管3～4 cm, 在行硬膜外麻醉時(shí)不使用任何鎮(zhèn)靜類藥物。硬膜外試驗(yàn)劑量給予2%利多卡因3～5 mL，5 min 后對(duì)照組給予0.9%生理鹽水8 mL，布比卡因組給予0.125%布比卡因8 mL （上海禾豐制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839）,隨后持續(xù)應(yīng)用微量注射泵以8 mL/h 的速度泵注相對(duì)應(yīng)藥物。 維持麻醉平面在T10以下。

1.2.2 全身麻醉方法 硬膜外麻醉成功后20 min 行全身麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg（四川國(guó)瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076），氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8 mL/kg， 維持呼吸末二氧化碳分壓在30～35 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。 麻醉維持采用靜脈泵注1%丙泊酚，維持BIS 值50～60。 根據(jù)需要間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后每隔3 分鐘測(cè)1次平均動(dòng)脈壓（MAP），以其進(jìn)入手術(shù)室即刻至給予任何麻醉前藥物之前，所測(cè)得的指標(biāo)為基礎(chǔ)值。 當(dāng)MAP波動(dòng)幅度大于20%基礎(chǔ)值時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理。 對(duì)發(fā)生這種情況的患者靜脈注射芬太尼2 μg/kg。 在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，記錄丙泊酚及芬太尼的總用量；根據(jù)患者的血容量情況酌情靜脈滴注液體； 當(dāng)紅細(xì)胞壓積小于30%時(shí)，給予紅細(xì)胞懸液。 平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值20%時(shí)定義為低血壓，可以根據(jù)情況，靜脈注射苯腎上腺素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量

兩組患者在清醒期的BIS 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.224）。 兩組患者分別通過(guò)持續(xù)泵注丙泊酚來(lái)維持BIS 值50～60，布比卡因組的丙泊酚需求量為（2.79±0.36）mg/（kg·h），而對(duì)照組為（6.02±0.44）mg/（kg·h），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 在麻醉維持藥物中，兩組芬太尼的用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量的比較[mg/（kg·h），±s]

表2 兩組患者的丙泊酚和芬太尼用量的比較[mg/（kg·h），±s]

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2.2 并發(fā)癥及處理

布比卡因組中僅有3 例患者發(fā)生了低血壓，并需要苯腎上腺素處理。 在對(duì)照組無(wú)低血壓病例。 兩組患者低血壓的發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P =0.113）。 在兩組患者的術(shù)后隨訪中，無(wú)背痛、腦脊液流出等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

BIS 能監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，對(duì)預(yù)測(cè)體動(dòng)、術(shù)中知曉以及意識(shí)的消失和恢復(fù)都具有一定的靈敏度。 BIS 值的大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶高度相關(guān)，近年來(lái)已成為麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要手段之一[1]。 研究表明BIS 與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如丙泊酚、咪唑安定、依托咪酯和揮發(fā)性吸入麻醉氣體的鎮(zhèn)靜和麻醉深度[2-4]，特別是與丙泊酚的血藥濃度有明顯的相關(guān)性（r = -0.7092）， 丙泊酚的BIS50為70，BIS95為55。BIS 在70 以下時(shí)意識(shí)和記憶基本被抑制。

Shono 等[5]報(bào)道全麻復(fù)合硬膜外麻醉，在維持BIS值40～50 時(shí)，2%利多卡因組比1%利多卡因組所需要的七氟醚要少。另一項(xiàng)研究也表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉（0.2%和1%羅哌卡因）時(shí)，高濃度硬膜外用藥組全麻藥（丙泊酚）使用量少[6]。 Agarwal 等[7]指出應(yīng)用布比卡因硬膜外麻醉可以減少全麻藥物丙泊酚、芬太尼及維庫(kù)溴銨的使用量。 在本研究中，在麻醉誘導(dǎo)及維持的階段， 實(shí)驗(yàn)組的丙泊酚用量有明確的減少，這項(xiàng)研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在麻醉維持當(dāng)中實(shí)驗(yàn)組芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨的使用量也有相應(yīng)減少。 與此同時(shí)，此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)在維持預(yù)期的麻醉深度（BIS 值50～60）情況下，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉可以明顯減少丙泊酚用量。

許多麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以減少全麻藥物的需求量，然而有關(guān)于此種現(xiàn)象的理論依據(jù)卻不十分明確。有研究認(rèn)為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)大腦的直接影響與局麻藥的血藥濃度無(wú)關(guān)。而另外有研究認(rèn)為局麻藥物起到了手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的組織疼痛刺激上傳到中樞系統(tǒng)，從而導(dǎo)致了此類患者對(duì)全麻藥物的需求量減少。此外研究證實(shí)硬膜外應(yīng)用局部麻醉藥物對(duì)脊髓產(chǎn)生的作用，可以抑制個(gè)體的意識(shí)情況，從而減少全麻藥的需求[8]。這個(gè)傳入神經(jīng)理論同時(shí)也提出了緊張的情緒狀態(tài)以及肌梭的活躍狀態(tài)可以維持一定的覺(jué)醒[9-10]。

值得一提的是，在Agarwal 等[7]實(shí)驗(yàn)中，選擇麻黃堿治療實(shí)驗(yàn)當(dāng)中出現(xiàn)的低血壓。然而，在以往有報(bào)道稱麻黃堿可以影響麻醉深度，干擾全麻復(fù)合硬膜外麻醉中BIS 值檢測(cè)的準(zhǔn)確性[11]。 考慮以上因素，本研究選擇了苯腎上腺素代替麻黃堿治療術(shù)中發(fā)生的低血壓。

在以往研究中，硬膜外用藥只注入在高位的腰椎間隙（L2～3或L3～4），在本研究中，選擇了低位的腰椎間隙（L4～5），從而得到了低位硬膜外麻醉也可以減少全麻藥物的需求量。 另一方面，Ishiyama 等[12]報(bào)道，應(yīng)用羅哌卡因行硬膜外麻醉可以減低患者清醒及麻醉狀態(tài)時(shí)的BIS 值。 其產(chǎn)生的影響對(duì)麻醉狀態(tài)時(shí)的BIS 值影響更為明顯，因?yàn)樵谇逍褷顟B(tài)時(shí)，術(shù)中各種物理檢查、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的刺激，如血壓測(cè)量、心電圖的檢測(cè)聲響及所見(jiàn)畫(huà)面的刺激可以中和硬膜外麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用，從而影響B(tài)IS 值的測(cè)量。

應(yīng)用布比卡因行全麻復(fù)合硬膜外麻醉時(shí)，以達(dá)到BIS 值50～60 為目標(biāo)，可以明顯減少丙泊酚和芬太尼的用量。本研究不足之處在于未能檢測(cè)所用藥物的血藥濃度以及應(yīng)激激素的濃度。監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)有可能幫助調(diào)整麻醉藥物的使用量，以期達(dá)到手術(shù)所需要的滿意的BIS 值。其或許可以證實(shí)局麻藥物血藥濃度高的個(gè)體，BIS 值要低。 應(yīng)用布比卡因行全麻復(fù)合硬膜外麻醉時(shí)，其不能減少患者清醒狀態(tài)時(shí)的BIS 值。

更大樣本的調(diào)查研究、更低濃度的硬膜外麻醉用藥、監(jiān)測(cè)患者的所用麻醉藥的血藥濃度，以達(dá)到最低、最優(yōu)的全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉的麻醉藥物需求量，以期達(dá)到最低的血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生率，這十分有益于那些患有心血管疾病的老年患者。

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