劉 斌 要跟東 張 山 任洪波

1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院功能科，河北邯鄲 056001

高血壓腦出血是一種高病殘率和高病死率的疾病，病死率為38%～43%。出血部位多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，是神經(jīng)外科的常見急癥，手術(shù)治療是挽救高血壓腦出血患者生命的重要方法，目前治療上一致認(rèn)同的手術(shù)方法包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，邯鄲市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在危重高血壓腦出血搶救中采用開顱術(shù)前使用一次性粉碎穿刺針行血腫穿刺引流+開顱血腫清除內(nèi)減壓兩種手術(shù)序貫治療取得了良好效果，現(xiàn)將兩組腦血流狀況與臨床療效報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006 年1 月～2013 年6 月在我院行手術(shù)治療的180 例重癥基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，按照不同的手術(shù)方式分為大骨瓣開顱組120例，其中男68 例，女52 例，平均年齡（56.8±10.5）歲；序貫手術(shù)治療組60 例，其中男33 例，女27 例，平均年齡（58.6±10.3）歲。序貫手術(shù)治療組與大骨瓣開顱組患者在年齡、性別及臨床資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），具有可比性。 見表1。

表1 180 例重癥腦出血患者一般情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]， 術(shù)前頭顱CT檢查證實為基底節(jié)區(qū)腦出血，發(fā)病時間為1～3 h，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）≤8 分。根據(jù)多田公式（血腫量=π/6×最大長度×最大寬度×最大高度）計算出血量（破入腦室者不包括腦室內(nèi)出血量）[2]，血腫量均≥60 mL。排除外傷性、動脈瘤、腫瘤卒中或動靜脈畸形等非高血壓腦出血。 術(shù)前檢查除外嚴(yán)重的全身器官系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 全麻下患側(cè)行擴(kuò)大翼點入路，大骨瓣開顱，到達(dá)血腫的入路有三種：經(jīng)顳上回-島葉入路、 經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路及經(jīng)顳中回入路。直視下清除血腫并確切止血，緩解顱內(nèi)壓，術(shù)畢血腫腔內(nèi)置引流管，減張縫合硬腦膜，根據(jù)術(shù)后腦腫脹的程度決定是否去除骨瓣減壓。

根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)發(fā)展以及部隊實際衛(wèi)生工作需求，在授課過程中，我們拓展了相關(guān)內(nèi)容，如強(qiáng)化“大衛(wèi)生觀”意識，樹立預(yù)防為主理念，重視防發(fā)生、防發(fā)展、防傷害（致殘）的三級預(yù)防工作在整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用；介紹海軍部隊常用衛(wèi)生裝備和設(shè)施；重視海軍衛(wèi)生學(xué)發(fā)展動態(tài)，使學(xué)生掌握獲取公共衛(wèi)生學(xué)和海軍衛(wèi)生學(xué)發(fā)展信息的技能，為其今后從事衛(wèi)生學(xué)相關(guān)工作奠定理論基礎(chǔ)，提升實踐能力。

重癥高血壓腦出血治療關(guān)鍵在于是否能快速、有效降低顱內(nèi)壓，解除腦疝。 有些重癥患者術(shù)前TCD 頻譜處于第2 甚至第3 階段，按照常規(guī)開顱術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，耗時過長，常會延誤救治時機(jī)，使腦血流進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的第4 階段。 因此，本研究對于部分術(shù)前TCD頻譜處于第2 甚至第3 階段的危重患者，在術(shù)前床旁先行血腫穿刺引流術(shù)，緩解高顱壓及腦疝病情，再行術(shù)前準(zhǔn)備，做大骨瓣開顱清除血腫，同時行小腦幕裂孔切開，復(fù)位腦疝組織，若腦腫脹嚴(yán)重，腦搏動恢復(fù)不良，甚至切除部分“啞區(qū)”腦葉。

1.4 TCD 檢測方法

我們有關(guān)舊金山灣地區(qū)最早的歷史地震知識來自西班牙教堂的記載，可以追溯到1776年在舊金山修建的多洛雷斯教堂。神父們報道了地震破壞了他們的教堂，但這種紀(jì)錄隨著1830年代開始的世俗化而變得稀少。而在淘金熱之后，該地區(qū)的許多報紙又提供了出色的報道。

1.5 預(yù)后評價

預(yù)后評價通過美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分 （National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、GCS、 日常生活能力評定指數(shù) （Barthel Index，BI）完成。 NIHSS：是目前被普遍采納的綜合性腦卒中量表，根據(jù)患者意識水平、凝視、視野、面癱等15 個項目進(jìn)行綜合評分。 GCS：根據(jù)睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面評分，總分為15 分，重度昏迷3～8 分。 BI評分：根據(jù)患者進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大便等10 個項目進(jìn)行綜合評分， 正?？偡?00 分，60 分以上者為良，生活基本自理；60～40 分者為中度功能障礙，生活需要幫助；40～20 分者為重度功能障礙， 生活依賴明顯；20 分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

術(shù)前、術(shù)后第1、3、7、14 天測得Vm 呈上升趨勢；PI 呈下降趨勢。 與大骨瓣開顱組比較，第1 天序貫手術(shù)治療組患者Vm 及PI 無顯著變化， 第7、14 天Vm顯著增快，PI 顯著降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2、圖1～2。

2 結(jié)果

2.1 TCD 檢查結(jié)果

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 預(yù)后情況

固然教學(xué)內(nèi)容與中學(xué)階段重復(fù)，教學(xué)方法不夠新穎等是造成目前課堂效果不佳的原因，但是我們也要注意到高校一個共性的問題，就是考試過于容易，導(dǎo)致學(xué)生對學(xué)習(xí)的輕視，正所謂玩命中學(xué)，快樂大學(xué)。現(xiàn)在不少高校思政課都采取期末開卷考試，學(xué)生可以抄書、抄筆記，所以過關(guān)還是非常容易的。正因為如此，有些學(xué)生便不再重視這門課，認(rèn)為沒必要在此門課上花更多的時間。扭轉(zhuǎn)這一局面必須在考試考核的形式改革上發(fā)力，《新時代高校思想政治理論課教學(xué)工作基本要求》就特別要求了“堅持閉卷統(tǒng)一考試為主，與開放式個性化考核相結(jié)合，注重過程考核?！绷攘葦?shù)語，開出了對癥下藥的良方，既注重了考試形式的改變，也強(qiáng)調(diào)了期末與平時考核一起配合。

表2 兩組大腦中動脈血流參數(shù)變化（±s）

表2 兩組大腦中動脈血流參數(shù)變化（±s）

注：與大骨瓣開顱組同時間比較，*P < 0.05；Vm：大腦中動脈平均流速；PI：搏動指數(shù)

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圖1 大腦中動脈平均流速變化趨勢

圖2 大腦中動脈搏動指數(shù)變化趨勢

3 討論

高血壓腦出血的致病機(jī)制主要是血腫占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高，及血腫壓迫造成血腫周邊的腦組織缺血壞死和一系列病理生理變化。高血壓腦出血發(fā)病后血腫多在6 h 內(nèi)擴(kuò)大，6～7 h 逐漸停止，7 h 后血腫周圍出現(xiàn)水腫，腦組織壞死，而且隨時間延長加重[7]。但是有關(guān)手術(shù)時機(jī)的選擇并無定論。病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)病后形成血腫的時間為20～30 min，到6 h 時腦灌注壓與凝血功能達(dá)到相對穩(wěn)定時， 顱內(nèi)血腫不再擴(kuò)大，但隨后會出現(xiàn)細(xì)胞壞死，在12 h 后壞死達(dá)到高峰， 血腫及繼發(fā)的腦水腫使顱內(nèi)壓急劇增高，危及生命[8]。以此為依據(jù)，有人提出，6 h 內(nèi)的超早期手術(shù)有利于早期降低顱內(nèi)壓，減少血腫對腦組織的毒性作用，改善患者預(yù)后[9]。但是，美國AHA 卒中委員會指南及歐洲EUSI 指南都指出： 超早期手術(shù)會增加再出血的風(fēng)險[10]。 王建清等[11]研究認(rèn)為，出血后7～24 h 內(nèi)手術(shù)，能夠提高生存率，降低再出血風(fēng)險。 本研究組認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)最好為出血后6～24 h 內(nèi)進(jìn)行。對于適合的高血壓腦出血患者行超早期手術(shù)， 能夠打破惡性循環(huán)，迅速降低顱內(nèi)壓，使腦實質(zhì)損害降到最低，這對搶救患者生命及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。但對于病情惡化迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦灌注不足者，不管發(fā)病時間長短，必須采取快速有效的辦法降低顱內(nèi)壓。

術(shù)后第7 天大骨瓣開顱組病死率20.8%（25/120），序貫手術(shù)治療組病死率10.0%（6/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P < 0.05）。 隨訪30 d 后序貫手術(shù)治療組NIHSS 評分顯著降低，BI 評分顯著升高，與大骨瓣開顱組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩種手術(shù)方法臨床療效對比

高血壓腦出血是有高血壓病史患者由腦內(nèi)動脈破裂導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，多位于基底節(jié)區(qū)，是中老年人的常見病、多發(fā)病，對腦組織損害重，在我國具有發(fā)病率高、致殘率高及病死率高的特點[3]，占全部腦血管病的35%左右，內(nèi)科治療的病死率高達(dá)50%～60%[4]。腦出血1 個月內(nèi)病死率為35%～52%[5]，其中約50%死于發(fā)病2 d 內(nèi)，僅有20%的幸存者在6 個月后能夠生活自理[6]。

TCD 檢測指標(biāo)與顱內(nèi)壓密切相關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)：小量出血未引起明顯顱內(nèi)壓改變時，對腦血流動力學(xué)參數(shù)影響不大， 而中量和大量出血組顱內(nèi)壓明顯變化時，患者血流速度均顯著減慢，PI 顯著增高，并且出血量越大，血流速度降低和PI 升高越明顯[12]。 Kiphuth等[13]將顱內(nèi)壓增高時，TCD頻譜變化分為4 個階段：第1 階段出現(xiàn)低血流高搏動指數(shù)頻譜， 發(fā)生顱內(nèi)壓增高，但仍低于舒張壓；此時，Vm 下降，PI 增高，顱內(nèi)壓越接近舒張壓，則Vm 下降越明顯。 第2 階段出現(xiàn)雙向血流的“震蕩波”， 顱內(nèi)壓介于收縮壓與舒張壓之間。 第3 階段出現(xiàn)收縮早期針尖樣血流“釘子波”，顱內(nèi)壓達(dá)到或超過收縮壓。最后階段無法檢測到血流信號。其中后3 個階段是嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，腦灌注不足，甚至腦死亡時最常出現(xiàn)的改變。 因此術(shù)前TCD 檢測能反映血流速度及顱內(nèi)壓的變化，對手術(shù)療效及預(yù)后判斷有重要意義。

均在術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、14 天及有病情變化時并在脫水藥使用6 h 后進(jìn)行TCD 檢查。 采用德國DWL 公司經(jīng)顱多普勒超聲儀，2 MHz 脈沖式探頭。 記錄患側(cè)大腦中動脈的TCD 參數(shù)平均值，包括MCA 主干峰值流速（peak systolic velocity，Vs）、 舒張期流速（end diastolic velocity，Vd）、平均流速（mean velocity，Vm）、計算其搏動指數(shù)（PI）。

1.3.2 血腫穿刺引流+開顱血腫清除內(nèi)減壓兩種手術(shù)序貫治療 在頭顱CT 引導(dǎo)下精確定位， 選擇血腫最大層面和距皮層最近處作為穿刺點，避開腦重要功能區(qū)及大血管，局麻后選擇北京萬福特公司生產(chǎn)合適長度的YL-1 型一次性粉碎穿刺針， 在電鉆的驅(qū)動下，從定位點處緩慢鉆入血腫腔后，將引流管置入血腫腔抽吸血腫，有阻力時停止抽吸，固定引流管，隨后行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)徹底清除顱內(nèi)血腫及無活性壞死腦組織。待顱內(nèi)壓下降后，輕柔抬起顳葉中后部，暴露小腦幕緣，沿著小腦幕緣自外向內(nèi)平行切開小腦幕至裂孔長約2 cm， 避免損傷滑車神經(jīng)及Labbe 靜脈等結(jié)構(gòu)，打開環(huán)池，清除環(huán)池內(nèi)血凝塊，反復(fù)生理鹽水沖洗，可見大量腦脊液涌出，提示小腦切跡對腦干的壓迫已解除，腦疝回納。若腦腫脹嚴(yán)重，腦搏動仍不能恢復(fù)，則可切除顳極和（或）額極，切除范圍視術(shù)中腦腫脹程度決定，一般情況下，顳葉切除范圍不超過7 cm，額葉切除范圍不超過5 cm，盡量保留正常腦組織。

Thompson 等[14]認(rèn)為“震蕩波”、“釘子波”是腦循環(huán)停止的高度特征性血流波型, 是腦死亡終末期的表現(xiàn)。 “釘子波”表明腦灌注極低，致腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，最終腦死亡。 本組研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前出現(xiàn)“震蕩波”、“釘子波”的25 例患者中，急診床旁2 min 內(nèi)完成血腫穿刺引流術(shù)，15 例TCD 頻譜立即改變?yōu)榈脱鞲卟珓又笖?shù)頻譜，12 例經(jīng)大骨瓣開顱清除血腫手術(shù)序貫治療，“釘子波”轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏Ｑ鳌?證實出現(xiàn)“震蕩波”、“釘子波”患者，如能最短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，仍有逆轉(zhuǎn)可能。

血腫穿刺引流具有損傷小、 手術(shù)時間短的特點，對于病情較重的高血壓腦出血患者，應(yīng)盡管抽出部分血腫，雖不能在短時間內(nèi)完全清除血腫，但可達(dá)到充分降低顱內(nèi)壓的目的。 減壓后發(fā)生再出血，或血腫周圍“半暗帶”血流供應(yīng)不足帶來的自由基團(tuán)、過氧化物及興奮性氨基酸等釋放介導(dǎo)所引發(fā)的級聯(lián)反應(yīng)，對腦細(xì)胞產(chǎn)生的毒害作用，這些依然是致死的直接原因[15]。因此，對于此類患者，本研究組采用血腫穿刺引流輔助大骨瓣開顱清除術(shù)， 即在常規(guī)開顱手術(shù)前先行CT定位的穿刺血腫引流，清除部分血腫后，再行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。該手術(shù)方式結(jié)合了大骨瓣開顱血腫清除術(shù)與穿刺引流血腫清除術(shù)的優(yōu)點，既能即刻穿刺引流血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓，為后期手術(shù)贏得時間，又能在顯微鏡下直視操作，確切止血，亦可滿足大面積去骨瓣減壓的要求。

為進(jìn)一步發(fā)揮大骨瓣開顱清除血腫降低顱內(nèi)壓的作用，本研究組的改進(jìn)措施是：將小腦幕切跡切開，通過擴(kuò)大疝口可利于腦疝復(fù)位。行小腦幕切跡切開術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①影像資料提示環(huán)池消失，腦干受壓，術(shù)中血腫清除后腦組織復(fù)位及腦搏動差者，均應(yīng)考慮行小腦幕切跡切開； ②開顱時骨窗應(yīng)該足夠大，基底部應(yīng)達(dá)到中顱窩底，后緣靠近橫竇，才能暴露出小腦幕切跡；③注意不要損傷與小腦幕并行的滑車神經(jīng)及顳枕部的Labbe 靜脈，以免造成其引流區(qū)的嚴(yán)重腦水腫[16]；④打開環(huán)池，引流腦脊液，可明顯改善幕上梗阻性腦積水，有利于腦疝組織復(fù)位。 經(jīng)過序貫手術(shù)治療后，由于顱內(nèi)壓快速、充分降低，病死率低于大骨瓣開顱組，兩組有顯著差異。

風(fēng)機(jī)每時段的發(fā)電量是由風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)軸處每時段的平均風(fēng)速及風(fēng)機(jī)的出力特性決定的,其輸出功率可根據(jù)風(fēng)機(jī)生產(chǎn)廠家提供的網(wǎng)側(cè)輸出功率曲線經(jīng)過多項式擬合得到,具體公式[11-12]為

革命溝礦床產(chǎn)于芨嶺巖體外接觸帶，含礦圍巖為角閃巖、硅質(zhì)角礫巖、硅質(zhì)大理巖和花崗巖，鈾礦化主要與斷裂及其充填位置關(guān)系密切。礦體產(chǎn)于革命溝斷裂與其次級斷裂帶呈“入”字型夾持部位，次級斷裂在剖面上呈斜列式排列(圖11)。

TCD 檢測的大腦中動脈血流參數(shù)變化趨勢能反映出術(shù)后腦血流狀況及顱內(nèi)壓變化情況。本研究結(jié)果顯示，第7 天序貫手術(shù)治療組患者無論與術(shù)前比較還是與大骨瓣開顱組比較，血流參數(shù)均表現(xiàn)為腦血流速度顯著增快，搏動指數(shù)顯著降低，提示序貫手術(shù)治療組腦血流動力學(xué)在術(shù)后顯著改善；而因為序貫手術(shù)治療較常規(guī)大骨瓣開顱能快速降低顱內(nèi)壓，切斷高顱壓引起的惡性循環(huán)，術(shù)后血流參數(shù)改善更明顯，兩組有顯著差異。 第7 天NIHSS 及GCS 評分結(jié)果與血流參數(shù)相符，提示序貫手術(shù)治療組近期效果好于大骨瓣開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。對兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查， 比較兩治療組第30 天的NIHSS 及BI 評分，序貫手術(shù)治療組均優(yōu)于大骨瓣開顱組，提示序貫手術(shù)治療重癥基底節(jié)高血壓腦出血近期療效確切。表明兩手術(shù)序貫方式的可行性，在高血壓腦出血治療中創(chuàng)造了一個新的有效的模式。

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