莫家全 張敏森 黃 堅 占文武 黃曉華

廣東省云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東云浮 527300

目前在國內(nèi)醫(yī)院中剖宮產(chǎn)手術麻醉中基本上采用椎管內(nèi)麻醉，其中腰硬聯(lián)合麻醉由于其起效快和效果確切有取代硬膜外麻醉的趨勢，雖然不斷改進和提高麻醉的技術，但是孕婦在剖宮產(chǎn)手術過程中是保持清醒狀態(tài)的，其或多或少都會有精神緊張，尤其擔心手術是否會疼痛。若給予孕婦鎮(zhèn)靜藥又擔心會對母嬰產(chǎn)生不利影響， 另一方面由于孕婦懷孕后的生理改變，麻醉后很容易由于血管擴張和下腔靜脈受壓迫出現(xiàn)低血壓的情況， 處理不好會對母嬰造成嚴重的傷害。 臨床上希望有一種具有一定鎮(zhèn)靜作用、血流動力學穩(wěn)定， 且不會對新生兒產(chǎn)生影響的藥物可以使用，而右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和穩(wěn)定血流動力學的作用，比較符合這種藥物的標準，本研究在孕婦剖宮產(chǎn)手術麻醉中使用不同劑量的右美托咪定取得滿意的效果，現(xiàn)將有關研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省云浮市人民醫(yī)院2012 年7 月～2014年4 月腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術的孕婦240 例，年齡18～43歲，體重46～80 kg，身高146～163 cm。 術前ASAⅠ～Ⅱ級。 排除重要臟器（心、肝、肺、腦、腎）功能障礙疾病病史，無長期使用抗精神病藥和有精神疾病無法配合的孕婦。 隨機分成四組，每組60 例，右美托咪定三組（A、B、C 組），生理鹽水對照組（D 組），所有孕婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下手術，各組孕婦在年齡、身高、麻醉操作時間、麻醉平面、手術時間等資料差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），均具可比性。所有試驗均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并向孕婦告知和簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有孕婦均不給術前用藥，入室后開放上肢外周靜脈輸液通路，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率，鼻導管持續(xù)吸氧2 L/min。 麻醉操作前A、B、C 三組分別開始以微泵持續(xù)泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國藥準字H20090248）0.6、0.8、1 μg/kg，時間設定為15 min；D 組注射相同劑量的生理鹽水，四組孕婦均于L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，所有孕婦腰麻均使用0.5%鹽酸羅哌卡因注射液1.8～2.2 mL 藥量不等，留置硬膜外導管備用，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6水平，麻醉完畢手術床向左側(cè)傾斜15°，若腰麻阻滯效果不佳或手術時間過長，可經(jīng)硬膜外導管分次注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液8～10 mL，如心率低于50 次/min 則給予阿托品0.3 mg， 血壓低于基礎值20%則加快補液和給予升血藥間羥胺0.5 mg 靜注。

1.3 觀察指標

觀察并記錄四組孕婦注藥前（T0）、注藥后10 min（T1）、注藥后20 min（T2）、注藥后30 min（T3）焦慮視覺類比試驗（AVAT）和狀態(tài)焦慮問卷（SAI）測試及Ramsay 鎮(zhèn)靜水平評分，連續(xù)監(jiān)測孕婦的心率（HR）、SpO2、平均動脈壓（MAP），記錄T0、T1、T2、T3的測定值，新生兒1、5、10 min 的Apgar 評分。

1.4 評分標準

①AVAT：患者在自認為存在焦慮程度的100 mm直線上做記號，記錄長度（mm）。②SAI：用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷中狀態(tài)焦慮問卷的20 條指導語，由專人在指定時間向患者提問，分項記分，計算總分值[1]。 ③Ramsay評分：孕婦焦慮、躁動不安為1 分；孕婦配合，有定向力，安靜為2 分；孕婦對指令有反應為3 分；嗜睡，對大聲的聽覺刺激反應敏捷為4 分；嗜睡，對大聲聽覺刺激反應遲鈍為5 分；嗜睡，無任何反應為6 分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組孕婦AVAT 和SAI 測試結(jié)果比較

A、B、C 三組孕婦在T2的AVAT 值明顯低于T0，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；A、B、C 三組孕婦在T2的SAI 值明顯低于T0， 差異均有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 四組不同時間的焦慮視覺類比試驗和狀態(tài)焦慮問卷結(jié)果（±s）

表1 四組不同時間的焦慮視覺類比試驗和狀態(tài)焦慮問卷結(jié)果（±s）

注：與同組T0 比較，＃P < 0.05；AVAT：焦慮視覺類比試驗；SAI：狀態(tài)焦慮問卷

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2.2 四組孕婦的Ramsay 評分比較

B、C 兩組T1～T3時的Ramsay 評分明顯高于T0時（P < 0.05），A 組孕婦給藥后均表現(xiàn)得較為安靜，但T1～T3的Ramsay 評分與T0相比差異并不明顯， 而D組T2～T3時Ramsay 評分高于T0、T1， 但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 四組孕婦不同時點的Ramsay 評分（分，±s）

表2 四組孕婦不同時點的Ramsay 評分（分，±s）

注：與同組T0 相比較，△P < 0.05，△△P < 0.01

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2.3 四組孕婦的血流動力學和心率比較

B、C 兩組的MAP 和心率在T2、T3時較T0時下降明顯（P < 0.05）；D 組T1時MAP 與T0時比較，下降明顯伴心率明顯增快（P < 0.05）。 見表3、4。

表3 四組孕婦不同時間的平均動脈壓變化（mm Hg，±s）

表3 四組孕婦不同時間的平均動脈壓變化（mm Hg，±s）

注：與同組T0 比較，＊P < 0.05；1 mm Hg = 0.133 kPa

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表4 四組孕婦不同時間的心率變化（次/min，±s）

表4 四組孕婦不同時間的心率變化（次/min，±s）

注：與同組T0 比較，▲P < 0.05

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2.4 四組新生兒的Apgar 評分比較

四組新生兒出生1、5、10 min 時的Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 見表5。

表5 四組新生兒Apgar 評分（分，±s）

表5 四組新生兒Apgar 評分（分，±s）

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3 討論

目前在剖宮產(chǎn)手術麻醉中多數(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，尤其以腰硬聯(lián)合麻醉應用較為廣泛，國內(nèi)廣泛使用，劉俊華[2]和潘巍[3]比較了腰硬聯(lián)合麻和硬膜外兩種麻醉后認為前者具有起效快、 阻滯完善、 鎮(zhèn)痛完全、 肌松滿意等優(yōu)點， 是剖宮產(chǎn)手術理想的麻醉方法， 有研究者在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中對比了三種麻醉方式得出了腰硬聯(lián)合麻是最佳的麻醉方法[4-5]，李云[6]將腰硬聯(lián)合麻用于剖宮產(chǎn)手術麻醉效果確切，肌肉松弛好，阻滯完全，可以為手術快速娩出胎兒贏得了時間，還可以持續(xù)用藥，可作為剖宮產(chǎn)術的首選麻醉方案，杜永忠等[7]研究了200 例剖宮產(chǎn)術后認為腰硬聯(lián)合麻是剖宮產(chǎn)最佳的麻醉方式，王璇[8]認為腰硬聯(lián)合麻醉克服了傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉起效慢、鎮(zhèn)痛不全、肌松差、局麻藥使用量大的缺點，又避免了單純的腰麻不能按需要隨時延長麻醉的時間或擴大阻滯范圍的缺點，是剖宮產(chǎn)手術較理想的麻醉方法。 劉先保等[9]對比了幾種剖宮產(chǎn)手術麻醉方式后推薦盡量選擇腰硬聯(lián)合麻醉， 不過由于孕婦都處于清醒狀態(tài)，容易給其造成心理負擔。雖然國內(nèi)有研究為了增強腰硬聯(lián)合麻醉的效果采取相應措施，如使用小劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉以達到增強感覺阻滯作用[10-11]，但改變不了孕婦緊張的情緒。 國內(nèi)姜濤[12]提出應在剖宮產(chǎn)手術中使用舒適麻醉，有利于減輕產(chǎn)婦焦慮，提高孕婦在麻醉誘導過程中的合作度，增強麻醉效果，減少手術及麻醉并發(fā)癥，有利于增加產(chǎn)婦對手術的滿意度。

本研究認為最理想的剖宮產(chǎn)手術麻醉是舒適麻醉即無痛和鎮(zhèn)靜恰當，同時所用的麻醉技術和藥物對胎兒不會產(chǎn)生不良影響，但目前常用的鎮(zhèn)靜藥物苯巴比妥鈉和咪達唑侖等都會對新生兒產(chǎn)生影響。據(jù)楊占宏等[13]報道使用咪達唑侖可以使孕婦容易達到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，但咪達唑侖因分子量小易透過胎盤，且與母體血藥濃度有關，大劑量時可在新生兒體內(nèi)蓄積，影響其呼吸、肌張力。 而楊建明等[14]研究認為常用的術前鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉常用劑量用于孕婦也可以產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜效應，但其能迅速透過胎盤屏障， 通過循環(huán)進入胎兒的血腦屏障，造成新生兒明顯呼吸抑制。 而氯胺酮雖對新生兒無抑制，但可引起新生兒肌張力增強和激動不安[15]。 據(jù)報道，右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動藥，除了具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學等作用外還有抑制恐懼記憶形成作用[16]，其鎮(zhèn)靜的特征是患者表現(xiàn)安靜并且容易被喚醒，患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但很容易被語言刺激喚醒，并與醫(yī)護人員進行合作與交流， 刺激消失后又很快進入睡眠狀態(tài)，在鎮(zhèn)靜的同時常伴隨記憶力的減退，具有一定的順行性遺忘作用，能消除患者對手術操作等的不良記憶， 這些優(yōu)點在剖宮產(chǎn)手術中具有非常好的應用價值。 易利丹等[17]研究后認為，右美托咪定在輔助檢查、各科手術、ICU 等臨床領域應用，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果且可減少常規(guī)鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的用量，與其他麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物沒有配伍禁忌，具有廣闊的應用前景。 楊自娟等[18]研究認為，右美托咪定在術中能有效起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少麻醉劑用量等良好作用。郝景宇[19]在婦科腰硬聯(lián)合麻醉手術中使用右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，本研究中三組剖宮產(chǎn)的孕婦使用不同劑量的右美托咪定都能夠有效緩解緊張和焦慮的情緒，AVAT 和SAI 測試三組均有不同程度的下降，鎮(zhèn)靜程度評分為2～4 分，當然使用的劑量越大，孕婦出現(xiàn)嗜睡的概率越大， 但仍然可以輕易喚醒，術后1 d 隨訪產(chǎn)婦均表示對麻醉滿意。 在使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的三組孕婦中出生的嬰兒Apgar 評分無一例出現(xiàn)窒息，本研究認為有以下方面原因：一是右美托咪定具有穩(wěn)定孕婦血流動力學作用，保證了胎兒的血液供應，據(jù)有學者研究顯示，靜脈注射右美托咪定時首先引起短暫的血壓升高和心率降低[18]，根據(jù)右美托咪定的使用規(guī)定靜脈注射的時間較長（不少于10 min），理論上可以利用注射右美托咪定激動α2-腎上腺素能受體初始效應產(chǎn)生的血壓升高作用來預防孕婦麻醉后出現(xiàn)的仰臥位低血壓綜合征， 本研究中三組使用右美托咪定的孕婦在娩出胎兒前基本上處于藥物的注射期內(nèi)，并沒有出現(xiàn)低血壓綜合征；二是右美托咪定通過胎盤進入嬰兒的量極少可以忽略不計。 鑒于右美托咪定對血壓具有雙向作用，史曼等[20]綜合研究后認為使用時必須選擇合適的患者和合適的劑量并注意預防。 在本研究也證實這種觀點，使用1 μg/kg 劑量右美托咪定的孕婦（C 組），在剖出胎兒后的血壓下降越明顯， 要靠加大膠體的輸注量和使用血管活性藥物升壓， 當然出現(xiàn)這種情況除了右美托咪定的降壓作用外， 還與出胎后使用縮宮素和出血有關， 而相比使用0.6 μg/kg 劑量右美托咪定較小的A組孕婦血壓和心率自始至終保持得較為穩(wěn)定， 鎮(zhèn)靜的水平適宜， 所以本研究認為這一劑量對孕婦剖宮產(chǎn)手術比較合適，與楊文曉[21]研究認為先以0.5 μg/kg 的負荷量，后以0.3～0.5 μg/（kg·h）的維持量相近，為了預防使用右美托咪定伴隨而來的低血壓、 心率減慢等不良反應的發(fā)生， 一方面要選擇合適的劑量和適應癥， 如果孕婦本身存在竇緩的可能會加重心動過緩， 就必須使用阿托品甚至異丙腎上腺素進行治療； 另一方面麻醉后使用快速輸注500～1000 mL膠體也有助保持血壓的穩(wěn)定。

總之， 剖宮產(chǎn)手術使用右美托咪定鎮(zhèn)靜安全性高，對新生兒Apgar 評分無影響，但使用0.6 μg/kg 劑量的右美托咪定的孕婦鎮(zhèn)靜水平適當，血流動力學最為穩(wěn)定，值得推薦使用。

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