李立為笱玉蘭

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢 430065；2.武漢市第一醫(yī)院急診科，湖北武漢 430022；3.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢 430022

重癥腦卒中是神經(jīng)科急危重癥之一，包括合并意識(shí)障礙、肢體癱瘓的前后循環(huán)的大面積腦梗死、腦栓塞或腦出血，需要甘露醇脫水降顱壓，而甘露醇對(duì)腎功能有損傷作用是顯而易見的。在重癥腦梗死的急性期治療過程中，一旦腎功能受損，甘露醇便須減量或停用，脫水降顱壓的治療便會(huì)相當(dāng)棘手，只能選擇甘油果糖、利尿劑或白蛋白等脫水利尿降顱壓，本文選擇重癥腦卒中并急性腎功能不全為切入點(diǎn)，利用武漢市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）院內(nèi)制劑（通腑排氣合劑及參芪腎衰合劑：參芪腎衰合劑準(zhǔn)字號(hào)批號(hào)：鄂藥制字Z20111958，通腑排氣合劑準(zhǔn)字號(hào)批號(hào)：鄂藥制字Z20111985）添加治療，了解該類患者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年6 月～2013 年6 月我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房120 例重癥腦卒中合并腎功能不全患者，其中男68 例，女52 例，年齡52～79 歲，采用住院號(hào)奇偶數(shù)排序，將其分為實(shí)驗(yàn)組60 例，對(duì)照組60 例，實(shí)驗(yàn)組平均年齡（70.2±3.2）歲，對(duì)照組平均年齡（69.1±2.7）歲，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均為男37 例，女23 例。 其中大面積腦梗死42 例，大面積腦栓塞30 例，基底動(dòng)脈尖綜合征24 例，> 30 mL 前循環(huán)腦出血20 例，腦干出血4例。 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，所有入選患者均經(jīng)患者家屬授權(quán)知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]以及《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]，并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)為大面積腦梗死或未手術(shù)治療的大量腦出血患者。②腎功能不全失代償期及腎功能衰竭期：腎單位受損超過50%～70%（肌酐清除率20～50 mL/min），血肌酐（Scr）達(dá)133～442 μmol/L（1.5～5 mg/dL）[3]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤80 歲患者；②在起病24～48 h 入院經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為重癥腦卒中患者，合并意識(shí)障礙、癱瘓明顯的重癥腦卒中患者（含大面積腦梗死或腦栓塞、未手術(shù)治療的大量腦出血患者、后循環(huán)嚴(yán)重腦梗死或腦栓塞及腦干出血患者）；③起病24～48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥25 分，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為4～7 分之間患者；④選擇經(jīng)甘露醇脫水后急性腎功能不全失代償期患者，Scr、尿素氮（BUN）水平如前述標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)，尿量＞400 mL/24 h，不需要血液凈化治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并多臟器功能衰竭及腫瘤患者；②入院腎功能異常、蛋白尿、少尿或無尿患者；③入院5 d 內(nèi)死亡病例。

1.5 治療方法

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組根據(jù)病情均給予吸氧、腦保護(hù)、調(diào)控血壓、調(diào)控血脂血糖，并積極維持水與電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，當(dāng)腎功能出現(xiàn)異常，常規(guī)護(hù)腎治療，包括藥用炭、開同口服；實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均為甘露醇導(dǎo)致腎功能不全患者，停用甘露醇，對(duì)照組采用甘油果糖+呋塞米脫水利尿，根據(jù)患者尿量將患者繼續(xù)分為對(duì)照A、B 兩組及實(shí)驗(yàn)A、B 組：24 h 尿量≥1200 mL 者為對(duì)照A 組及實(shí)驗(yàn)A 組各30 例；24 h 尿量> 400 mL 但< 1200 mL 者為對(duì)照B 組及實(shí)驗(yàn)B 組各30 例。 對(duì)照A、B 組均按上述常規(guī)治療加用護(hù)腎治療（藥用炭及開同），實(shí)驗(yàn)A 組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參芪腎衰合劑每次50 mL，3 次/d， 實(shí)驗(yàn)B 組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上參芪腎衰合劑+通腑合劑聯(lián)合使用，參芪腎衰合劑每次50 mL，3 次/d，通腑合劑100 mL，2 次/d，所有患者均采用鼻飼給藥，療程2 周。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SAS 8.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療2 周后腎功能及24 h 尿量的改善情況比較

治療2 周后，實(shí)驗(yàn)A 組及B 組每組治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，本組患者的BUN﹑Scr﹑24 h 尿量較治療前均有大幅度改善（P ＜0.01）。 且實(shí)驗(yàn)組腎功能較對(duì)照組得到明顯改善，且尿量得到明顯增加（P ＜0.01）。 見表1。 但是，值得注意的是，80%患者排便2～3 次/d，尤其是添加通腑合劑組。 少部分排便5～8 次/d，通腑合劑需減量或停服。

2.2 兩組NIHSS、GCS、顱內(nèi)壓、病死率情況比較

實(shí)驗(yàn)A 組及B 組每組治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 本組患者的NIHSS 評(píng)分﹑GCS 評(píng)分﹑顱內(nèi)壓較治療前均有大幅度改善（P ＜0.05）。 實(shí)驗(yàn)A 組較對(duì)照A 組NIHSS評(píng)分明顯下降（P ＜0.01），顱內(nèi)高壓明顯降低（P ＜0.01），但是，GCS 評(píng)分改善并不明顯（P ＞0.05），病死率改善并不明顯（P ＞0.05），而實(shí)驗(yàn)B 組較對(duì)照B 組NIHSS評(píng)分、GCS 評(píng)分均明顯下降（P ＜0.01），顱內(nèi)高壓明顯降低（P ＜0.01），且病死率也明顯下降（P ＜0.01）。 見表2。 由此可以得出結(jié)論，聯(lián)合使用參芪腎衰合劑+通腑合劑對(duì)于重癥腦卒中并急性腎功能不全患者能明顯改善其腎功能的同時(shí)，更能有效降低患者顱內(nèi)高壓，并降低患者病死率，在重癥腦卒中合并腎功能不全患者的治療方面是一條有效的方案。

表1 兩組腎功能改善情況比較（±s）

表1 兩組腎功能改善情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Scr：肌酐

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表2 兩組NIHSS、GCS、顱內(nèi)壓、死亡率情況比較（±s）

表2 兩組NIHSS、GCS、顱內(nèi)壓、死亡率情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；NIHSS：神經(jīng)功能缺損評(píng)分；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分；1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

在臨床治療過程中重癥腦卒中后顱內(nèi)高壓的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，且顱內(nèi)壓增高的幅度往往也非常大，腦水腫現(xiàn)象往往在患者發(fā)病的初期就立即顯現(xiàn)，并且腦水腫呈現(xiàn)逐漸加重的不良狀態(tài)，大多數(shù)患者在4 d 左右顱內(nèi)壓增高便會(huì)達(dá)到高峰，顱內(nèi)高壓患者的腦水腫情況完全消退至少需要2 周左右的時(shí)間，以往常規(guī)的降低顱內(nèi)壓的方法是用20%甘露醇脫水，甘露醇進(jìn)入血液后能使血液與腦組織之間形成滲透壓梯度，水腫腦組織的水分便會(huì)移向血漿，96%以上經(jīng)過腎臟排泄而產(chǎn)生脫水作用。大量或長(zhǎng)期使用甘露醇可導(dǎo)致水鹽代謝失衡和急性腎功能損害，小劑量甘露醇則達(dá)不到滿意的脫水效果且易反彈[4]。 重癥腦卒中患者常伴有不同程度意識(shí)障礙，進(jìn)食的過程中食物的量和質(zhì)時(shí)常受到限制，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，如何有效提高患者的體力并激發(fā)患者的自身免疫能力，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減少對(duì)抗生素的依賴，都顯得尤為重要。

本次實(shí)驗(yàn)中腎衰合劑的組方為黃芪、地黃、枸杞、太子參等，主要作用為益氣養(yǎng)血、活血化瘀。 其中，黃芪具有顯著的利尿作用，且持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)可擴(kuò)張血管，改善腎臟血流量，降低BUN 含量，提高血漿蛋白及穩(wěn)定免疫平衡，對(duì)降低免疫復(fù)合物對(duì)腎小管基底膜的損害具有顯著效果，黃芪能明顯擴(kuò)張腦及腎血管，可改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，并能明顯抑制血小板的聚集。 而且，黃芪能顯著增加血液中的白細(xì)胞總數(shù)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌能力。地黃也有明顯的鎮(zhèn)靜和抗炎、促進(jìn)免疫作用。枸杞對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成有抑制趨勢(shì)，能升高患者低下的cAMP 水平、cAMP/cGMP 比值和血漿睪酮水平，增強(qiáng)體力和腦力[5]。 因此，腎衰合劑對(duì)腎功能有改善作 用，BUN 平均下降5～6 mmol/L，Scr 平均下降90～100 μmol/L，同時(shí)對(duì)顱內(nèi)壓下降有明顯作用，并能增加患者的體力，降低機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)。 根據(jù)中醫(yī)學(xué)“邪氣盛則實(shí)”的理論及“急則治其標(biāo)”的原則，化痰瀉熱通腑為治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)型當(dāng)務(wù)之急。通腑排氣合劑的主要組方為萊菔子、桃仁、赤芍、大黃，其為復(fù)方大承氣湯的基礎(chǔ)，主要作用為清血解毒、活血化瘀、通下。 通腑合劑主要重用炒萊菔子，下氣出脹，更配大黃，蕩滌積滯而除梗阻；桃仁、赤芍，活血化瘀，兼能潤(rùn)腸，既助諸藥瀉結(jié)，又可防止梗阻導(dǎo)致局部血瘀可能引起的組織壞死[6]。因此，對(duì)于尿量較少的重癥腦卒中患者，腎衰合劑+通腑合劑增加出量，降低顱內(nèi)壓明顯優(yōu)于對(duì)照組，腎功能改善明顯。腎衰合劑+通腑合劑治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證患者，效果顯著。分析其作用機(jī)制有四：一是可令腑氣通暢、祛瘀通絡(luò)，氣血得以敷布，促使半身不遂等癥逐漸好轉(zhuǎn)；二是可清除阻于胃腸的痰熱毒邪，避免其上逆犯擾心神；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證；四可降胃腑之氣，折伐暴逆之肝氣，從而平降肝陽，為臟腑及肢體功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。 現(xiàn)代研究表明，承氣湯能有效降低缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證血清hs-CRP 水平，推測(cè)其療效機(jī)制可能與減輕腦缺血后炎癥損傷有關(guān)[7]；蘇毅強(qiáng)等[8]發(fā)現(xiàn)該藥有降低血液黏稠度、抑制血栓形成、促進(jìn)血栓溶解、糾正異常的血液流變學(xué)、改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)、增加有效循環(huán)灌注等作用。

下法在中風(fēng)急性期治療中有重要作用?！胺仓尾。傄耸剐坝谐雎贰?，下法就是常用的給邪出路的方法之一。只有疏通腑氣，才能為“氣復(fù)返”提供通路，也可調(diào)理脾胃氣機(jī)，助藥物到達(dá)病所。 正如王冰所注：“疏其壅塞，令上下無礙，血?dú)馔ㄕ{(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達(dá)。 ”如果擔(dān)心瀉下之峻，則反會(huì)將熱邪遏住，伏于體內(nèi)，治療就會(huì)更加困難?！捌情T亦為五臟使”，若腑氣不通，則五臟不安，腸腑之燥屎、痰熱、瘀血等濁邪阻于體內(nèi)。 下法可通陽明，引氣血下行，濁邪亦可隨之降?！拔附j(luò)通于心”，腑氣通暢也有助于醒神開竅。 下法能急下存陰，更可防止?jié)嵝昂膫幘l(fā)生其他變證。中風(fēng)急性期病勢(shì)險(xiǎn)惡，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，綜合運(yùn)用通腑瀉下之法才可適宜，若只用平肝熄風(fēng)、活血化瘀、滋陰潛陽等法就顯得力緩。 故辨證運(yùn)用下法對(duì)于緩解急性期癥狀、提高搶救成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預(yù)后等有重要意義。 通過患者NIHSS 評(píng)分比較可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分平均下降2～3 分，GCS 評(píng)分下降1～2 分，病死率下降3%，轉(zhuǎn)化為腎衰竭患者比例下降45%， 減少血液凈化比例40.2%等，通過綜合的中西醫(yī)結(jié)合治療，參芪腎衰合劑+通腑合劑聯(lián)合使用方案獲得了理想的治療效果，治療組治療有效率顯著高于對(duì)照組，且在改善腎功能方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），為在重癥腦卒中合并腎功能不全的病患的治療方面探索一條新的、有效的途徑。

在本組治療過程中，筆者也觀察到一些副作用的發(fā)生，少部分患者出現(xiàn)腹瀉，尤其是添加通腑合劑組，少部分排便5～8 次/d，這種情況下通過通腑合劑減量或停服，患者腹瀉癥狀很快控制，并未引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。 另外，合并顱內(nèi)壓增高及腎功能不全，少部分患者嘔吐明顯，大量口服中藥，增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，加重了院內(nèi)感染比例，此時(shí)，要求護(hù)理及主管醫(yī)師注意喂食藥物技巧，通過鼻飼前回抽，不與進(jìn)食同步，抬高床位，注藥速度宜慢等方面細(xì)節(jié)的強(qiáng)化管理，大大降低了誤吸的發(fā)生，使誤吸的發(fā)生比率控制在2%以內(nèi)。

通過臨床觀察，在中風(fēng)病急性期該通腑法的使用仍有以下注意問題：①中風(fēng)病病機(jī)為本虛，對(duì)中風(fēng)急性期熱毒證的辨識(shí)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易犯虛虛之戒。②患者本身證候的“動(dòng)態(tài)時(shí)空”性，它是指就證候的發(fā)展變化而言，隨著時(shí)間的推移，狀態(tài)的變化，證候有可能發(fā)生由此及彼的改變。通腑法的使用時(shí)間窗難以把握[9]，此時(shí)通腑法的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。臨床上辨證施治后出現(xiàn)變證是可能的，甚至病情惡化的情況，值得各位學(xué)者關(guān)注。

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[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

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