馬月平

陸良縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南陸良 655600

新生兒窒息是指由于各種原因在胎兒娩出1min，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，并以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為最主要的生理改變。目前嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致我國新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，因此做好新生兒的正確搶救和復(fù)蘇工作，以降低新生兒的死亡率，并改善患者預(yù)后尤為重要。我院2008年1月—2013年1月在實(shí)行正壓人工呼吸治療的基礎(chǔ)上對患兒行氣管插管搶救，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年1月在我院共分娩新生兒1825例，其中窒息兒80例，發(fā)病率0.44%。其中輕度窒息50例，占62.5%，重度窒息30例。占37.5%。80例窒息患兒中男49例，女31例，體重2.1～4.4kg，平均體重3.21kg；其中早產(chǎn)兒37例，足月兒 43例；34例患兒為經(jīng)陰道分娩，其余46例患兒為剖宮產(chǎn)。

1.2 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

將新生兒窒息暗中重度、輕度和正常進(jìn)行評估，其中新生兒出生后1min Apgar評分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。

1.3 正壓人工呼吸的指證

在初步復(fù)蘇后患兒無呼吸或喘息；有呼吸，心率低于100次/min；吸入100%的氧氣后中心性紫紺持續(xù)不緩解者。其中輕度窒息50例，經(jīng)持續(xù)正壓人工呼吸患兒心率、呼吸、膚色、肌張力顯著改善。

1.4 插管指征

①凡窒息兒有Ⅱ～Ⅲ度羊水污染者，無論Apgar評分高低，均行氣管插管；②經(jīng)氣囊面罩人工呼吸無效或需要正壓人工呼吸持續(xù)超過數(shù)分鐘的患兒；③心率＜100次/min的患兒立即氣管插管行人工呼吸；④重度窒息患兒；⑤可疑膈疝。

1.5 方法

1.5.1 正壓人工呼吸 選擇大小合適的面罩，并保持面罩覆蓋口、鼻以及下額的尖部，所有患兒取仰臥位，并保持頸部輕度仰伸（在其肩部用布類墊高2～3 cm），將復(fù)蘇囊氧氣流量設(shè)定在6.0～8.0 L/min，通氣頻率設(shè)定在45～60次/min，患者在經(jīng)過正壓人工呼吸30 min后，其心率可≥100次/min，并且伴有自主呼吸等指標(biāo)好轉(zhuǎn)，即正壓人工呼吸有效，并可停止通氣，同時進(jìn)行氧療和密切監(jiān)測；但若患兒心率＜100次/min或減慢，應(yīng)立即行氣管插管 搶救。

1.5.2 氣管插管方法 患兒體位與正壓人工呼吸體位相同，操作者左手握持直喉鏡，右手固定患兒頭部，并讓助手雙手約束患兒胸部，以防止患兒呼吸。將鏡片沿著舌面右邊滑入，并將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨后，以低壓吸引器吸凈喉部粘液，若疑有氣管內(nèi)吸入胎糞者應(yīng)迅速吸收，氣管通暢后若仍無呼吸或心率＜100次/min，應(yīng)再接復(fù)蘇囊加壓給氧，呼吸頻率40～60min，直至自主呼吸建立。

1.5.3 復(fù)蘇后處理 在復(fù)蘇成功后將患兒轉(zhuǎn)入母嬰同室病房，并使患兒可以盡快得到母乳喂養(yǎng)，以提高患兒抵抗力。對因窒息導(dǎo)致的有酸中毒傾向的患兒給予碳酸氫鈉（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H12020220）行靜脈滴注；對反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停的患兒給予氨茶堿（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H4402207）行肌肉注射；對伴有腦水腫患者給予甘露醇（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H32026395）靜脈滴注，并對所有患兒合理進(jìn)行抗生素的應(yīng)用，以防感染，提高治療效果。

1.6 氣管插管效果判定標(biāo)準(zhǔn)

有效通氣的表現(xiàn)：心率增加、膚色改善、自主呼吸、肌張力改善。有效：重度窒息新生兒經(jīng)氣管插管搶救后5min Apgar評分＞5分；顯效：10min Apgar評分達(dá) 8～10分；搶救成功：30min內(nèi)自主呼吸建立，拔管后心率保持120次/min，心律規(guī)律，皮膚紅潤，神經(jīng)反射正常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果接近正常。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料，計量資料采用（±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組80例窒息新生兒有5例因發(fā)育畸形而搶救無效死亡，其余45例（56.25%）經(jīng)持續(xù)正壓人工呼吸搶救成功，根據(jù)上述判定標(biāo)準(zhǔn)，有效率達(dá) 100%，（45/45），顯效率為 91.1%（41/45）；其余30例（37.5%）患兒聯(lián)合氣管插管后救治有效率達(dá)100%（30/30），顯效率達(dá)90.0%（27/30）。最終75例患兒痊愈出院，總搶救成功率達(dá)88.2%（75/80），病死率為 6.25%（5/80）。對30例插管搶救成功患兒插管前以及插管后PaO2（血氧分壓）、PaCO2（二氧化碳分壓）、PH值以及 SPO2（血氧飽和度）指標(biāo)的比較，插管后的SPO2、PaO2、PH明顯上升，PaCO2明顯下降（P＜0.05），且插管后5min指標(biāo)變化更明顯（P＜0.05），詳見表 1。

表1 30例患兒插管前后相應(yīng)指標(biāo)變化情況（±s）

表1 30例患兒插管前后相應(yīng)指標(biāo)變化情況（±s）

注：表示與插管前比較*P＜0.05，表示與插管后1min比較#P＜0.05。

時間SPO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）PH插管前插管后1min插管后5min 68.81±2.71 89.22±11.54*92.73±2.13#16.24±3.28 19.97±3.15*26.41±4.78#70.01±10.01 62.08±7.09*50.28±4.49#7.03±0.05 7.21±0.04*7.30±0.04#

3 討論

新生兒窒息是新生兒圍產(chǎn)期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其會導(dǎo)致各種病理損害，并可造成不可逆氣管損害。新生兒窒息預(yù)后與窒息的嚴(yán)重程度、復(fù)蘇是否及時以及措施是否得當(dāng)有關(guān)。臨床有資料顯示[1]，復(fù)蘇技術(shù)欠佳是導(dǎo)致新生兒窒息后死亡的一個重要原因，因此有效、正確的復(fù)蘇方法的降低新生兒死亡率和致殘率的重中之重。

而氣管插管也是臨床上常用的一種搶救窒息新生兒的方法，其是將一種特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)可為氣道通暢、供氧、呼吸道吸引等提供有利條件。與一般的羊水吸管盲吸相比，氣管插管可更加有效徹底的清除呼吸道深部的糞染粘液，從而為搶救創(chuàng)造條件，這也是一般的羊水吸管盲吸而根本達(dá)不到的效果[2]，因而通過氣管插管可快速改善患兒的缺氧狀態(tài)，并可快速建立自主呼吸，從而實(shí)現(xiàn)搶救的目的。有臨床資料顯示[3]，5 min Apgar評分值與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后存在的明顯的相關(guān)性，5 min Apgar值越大，患兒預(yù)后情況越好，因此采取積極有效急救措施提高患兒5 min Apgar評分值對提高患兒的預(yù)后具有重要積極的意義，且有臨床報道指出[4]氣管插管可以明顯提高重度窒息兒5 min Apgar評分。在本組的80例患兒中45例（56.25%）經(jīng)持續(xù)正壓人工呼吸搶救后患兒的救治有效率達(dá)100%（45/45），顯效率為91.1%（41/45）；30例患兒聯(lián)合氣管插管后的救治有效率達(dá)100%（30/30），顯效率為90.0%（27/30），提示正壓人工呼吸聯(lián)合氣管插管搶救新生兒窒息療效確切，可快速改善患兒的缺氧狀態(tài)，并有效建立自主呼吸。因此對重度窒息新生兒行氣管插管可使患兒達(dá)到有效復(fù)蘇狀態(tài)，并可明顯提高重度窒息兒5 min Apgar評分，這對改善患兒腦缺氧，降低新生兒HIE的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后具有重要意義。

同時我們在80例窒息新生兒搶救的過程中得到的體會是：①出生后1 min的Apgar評分6分一下的窒息兒應(yīng)立即清理上呼吸道誤吸物和分泌物，無自主呼吸時要在喉鏡下氣管插管，并進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，待患兒有自主呼吸時再行復(fù)蘇處理，且在呼吸道未清理干凈時，不能加壓呼吸囊尤其是對早產(chǎn)兒加壓不要過大；②應(yīng)根據(jù)患兒體重正確選擇氣管內(nèi)導(dǎo)管規(guī)格，一般患兒體重不大于1000 g者應(yīng)選用內(nèi)徑215 mm導(dǎo)管，患兒體重在1000～2000 g者應(yīng)用選用內(nèi)徑3 mm導(dǎo)管，＞2000 g患兒應(yīng)選擇內(nèi)徑315 mm的導(dǎo)管[5]；③產(chǎn)科護(hù)理人員必要熟練掌握使用吸引器、人工正壓呼吸、氣管插管等新生兒復(fù)蘇技術(shù)，并密切與麻醉科進(jìn)行配合，且插管的動作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，保證一次成功，且連續(xù)操作的時間不得大于20 s[6]；④值得注意的臨床的護(hù)理人員不能認(rèn)為復(fù)蘇成功的新生兒可以像正常新生兒那樣對待，而是應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，直至可順利出院[7]。

總之，聯(lián)合應(yīng)用正壓人工呼吸和氣管插管時搶救新生兒窒息的理想方法，具有搶救迅速，復(fù)蘇效果好的特點(diǎn)，并對有效防止腦損傷等并發(fā)癥、提高患兒的預(yù)后具有重要意義。

[1]包長順，包文朝，包滿金，等．喉罩搶救新生兒重度窒息對SPO2及血?dú)獾挠绊慬J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(13)：55-59．

[2]彭紅嬰.氣管插管用于新生兒重度窒息復(fù)蘇的效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(15)：121-122.

[3]朱小瑜，王晨虹，蘇普群，等.執(zhí)行新生兒復(fù)蘇指南685例回顧分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，2009，10(4)：230-231.

[4]饒袖珍.118例新生兒重度窒息復(fù)蘇后搶救分析[J].中國婦幼保健，2011，26(14)：2230-2231.

[5]鐘維維，李萍．206例新生兒窒息的臨床分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，11（6）：76－78．

[6]虞人杰，葉鴻瑁，黃醒華，等.新生兒窒息復(fù)蘇指南[J].中華兒科雜志，2010，43(5)：381-384.

[7]朱小瑜.實(shí)踐新生兒復(fù)蘇指南需把握的若干問題[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，22(14)：1043-1045.