蔡亮李丹

（1.黑龍江省保監(jiān)局，黑龍江哈爾濱 150001；2.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150030）

黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)：必要性與發(fā)展思路

蔡亮1李丹2

（1.黑龍江省保監(jiān)局，黑龍江哈爾濱 150001；2.東北農(nóng)業(yè)大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150030）

通過(guò)研究分析黑龍江省經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀及新型農(nóng)村合作醫(yī)療施行的現(xiàn)狀，提出黑龍江省實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度的必要性，指出發(fā)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)可能遇到的障礙性問(wèn)題，主要表現(xiàn)在農(nóng)民收入與藥品價(jià)格快速增加的矛盾、黑龍江省農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力先天不足、黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期測(cè)算基礎(chǔ)環(huán)境不良三個(gè)方面。為更好地克服發(fā)展中可能遇到的障礙，提出發(fā)展黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的對(duì)策：實(shí)行有條件、有計(jì)劃的財(cái)政補(bǔ)貼和稅收減免政策；形成全省醫(yī)保投保、支付、結(jié)算一體化；以正向宣傳減少逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；建立省級(jí)監(jiān)控的合理籌資機(jī)制。

新農(nóng)合；大病保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保障

我國(guó)當(dāng)前推行的大病保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)重大改革，有利于政府轉(zhuǎn)變職能，通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，以市場(chǎng)化方式提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療改革具有重要意義。目前全國(guó)大病保險(xiǎn)呈現(xiàn)開(kāi)局順利、運(yùn)行平穩(wěn)、前景看好的態(tài)勢(shì)。截至2013年8月底，共有9家保險(xiǎn)公司在全國(guó)20個(gè)省94個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.3億人，累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了有效銜接，放大了基本醫(yī)?；鸬男в?，居民醫(yī)療保障水平大幅提高，參保群眾得到了實(shí)惠。以廣東省湛江市為例，保險(xiǎn)公司2008年底承保了湛江市城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際平均補(bǔ)償比例由2008年的38%提高到2012年的62%，4年為政府減少相關(guān)投入2 000多萬(wàn)元，協(xié)助社保部門規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。2012年參保群眾人均住院費(fèi)用較2007年下降15.04%。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)，是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，簡(jiǎn)稱新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)可進(jìn)一步放大醫(yī)療保障的效用，對(duì)解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平具有積極的作用。

目前，針對(duì)“大病保險(xiǎn)”的研究，主要集中在宏觀層面理論研究或模式分析，針對(duì)于單一省份的實(shí)際操作微觀研究尚不多見(jiàn)，所以，本文借鑒陳文輝（2013）在其論著《我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展模式研究》中，對(duì)于“湛江模式”“太倉(cāng)模式”的介紹與評(píng)價(jià)，結(jié)合黑龍江醫(yī)療保險(xiǎn)改革過(guò)程中的實(shí)際情況，及黑龍江省新農(nóng)合發(fā)展?fàn)顩r，提出黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的發(fā)展思路，以積極推動(dòng)黑龍江省大病保險(xiǎn)工作的開(kāi)展。

一、黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)現(xiàn)狀

自2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）實(shí)施以來(lái)，黑龍江省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療改革取得了突出的成績(jī)，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的保障水平還比較低，農(nóng)民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)特別是大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)還很重，迫切需要建立系統(tǒng)的重特大疾病保障機(jī)制。2012年7月19日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議提出：“要圍繞‘十二五’深化醫(yī)改重點(diǎn)工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平……，大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，……要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍”，2012年8月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。根據(jù)該文件相關(guān)要求，黑龍江省決定由省醫(yī)改辦牽頭大病保險(xiǎn)工作，2012年11月初制定了《黑龍江省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作方案》，明確了各有關(guān)單位職責(zé)分工。

2012年底，黑龍江省確定2013年7月在哈爾濱市、綏化市試點(diǎn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。2013年初，組織黑龍江省和哈爾濱市各相關(guān)部門組成聯(lián)合考察小組，赴洛陽(yáng)、長(zhǎng)春兩地了解大病保險(xiǎn)工作情況。2013年3月，擬定了《開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，并召開(kāi)會(huì)議組織各有關(guān)單位研究討論。哈爾濱市、綏化市醫(yī)改辦分別牽頭擬定了兩地大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，待省、市政府審定。2013年7月，黑龍江省人社廳擬定了《黑龍江省城鎮(zhèn)居民“試點(diǎn)城市”大病保險(xiǎn)招標(biāo)文本（征求意見(jiàn)稿）》，向相關(guān)單位征求意見(jiàn)。2013年9月5日，黑龍江省人社廳印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)市招投標(biāo)工作的通知》（黑人社函〔2013〕466號(hào)），要求哈爾濱市、綏化市人社局2013年10月31日前完成招標(biāo)工作。

2013年12月30日，中國(guó)人壽伊春公司與伊春醫(yī)保局簽訂大病保險(xiǎn)協(xié)議，并先期在西林與友好兩區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。2014年，伊春公司正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)承保工作，在對(duì)兩試點(diǎn)進(jìn)行承保過(guò)程中，伊春政府決定推廣大病保險(xiǎn)，增加烏伊嶺、上甘嶺、金山屯、翠巒四個(gè)區(qū)。中國(guó)人壽在伊春分公司和省公司分別建立大病保險(xiǎn)專用收入及支出賬戶。伊春市醫(yī)保局在中國(guó)建設(shè)銀行設(shè)立了大病保險(xiǎn)保費(fèi)歸集專用賬戶，現(xiàn)2013年的6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的保費(fèi)資金均由各區(qū)歸集到市醫(yī)保局專用賬戶，大病系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)行新單錄入，正在對(duì)友好區(qū)大病進(jìn)行承保出單工作。

二、黑龍江省發(fā)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的必要性

《2012年黑龍江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2012年黑龍江省財(cái)政收入增速放緩，財(cái)政支出向民生領(lǐng)域傾斜[1]。社會(huì)保障和就業(yè)、城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等民生類重點(diǎn)支出分別增長(zhǎng)16.9%、14.4%、1.5%，農(nóng)村居民人均純收入8 603.8元，增長(zhǎng)13.3%；農(nóng)村居民人均生活消費(fèi)支出5 718元，較上年增長(zhǎng)7.2%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村人口1 447.0萬(wàn)人，實(shí)際參加農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民1 447.0萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)2.0%。醫(yī)療保健品價(jià)格上漲2.5%、中西藥品類增長(zhǎng)32.1%。

由此可見(jiàn)，盡管隨著政府財(cái)政投入向民生領(lǐng)域傾斜，黑龍江省農(nóng)民生活質(zhì)量得到很大改善，但隨著醫(yī)藥物價(jià)的高幅上漲，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在加重。為避免農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題的出現(xiàn)，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平，依據(jù)黑龍江省實(shí)際情況，適時(shí)開(kāi)展新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作十分必要。

（一）能夠有效緩解農(nóng)民重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2012年黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到99.35%①數(shù)據(jù)來(lái)源：2012年黑龍江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。，這意味著黑龍江省新農(nóng)合制度已接近全覆蓋。但新農(nóng)合制度僅能提供基礎(chǔ)醫(yī)療的保障。目前，黑龍江省農(nóng)民發(fā)生大病后的費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，主要受制于省內(nèi)區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡、省內(nèi)異地就醫(yī)審批周期長(zhǎng)、程序相對(duì)復(fù)雜等因素。

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于重大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用的保障能力有限，無(wú)法滿足多數(shù)農(nóng)民對(duì)大病醫(yī)療的需求，在遭遇重大疾病時(shí)無(wú)法獲得有效的醫(yī)療保障。在黑龍江，作為新農(nóng)合補(bǔ)充一部分的農(nóng)村貧困家庭大病醫(yī)療救助制度規(guī)定：全年家庭累計(jì)救助最高限額不超過(guò)4 000元，這個(gè)規(guī)定的確在一定程度上減輕了農(nóng)村貧困家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但相比于農(nóng)村貧困人員患重大疾病后的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出還有較大差距。而即將在黑龍江試行的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度擬定：政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%，力爭(zhēng)實(shí)際報(bào)銷率同比增加5%，原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行零起付線，報(bào)銷比例不低于90%。這將對(duì)解決農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重、提高農(nóng)民生活質(zhì)量起到良好的推動(dòng)作用。

（二）能夠推動(dòng)本地化醫(yī)保政策的有效實(shí)施

黑龍江省的新農(nóng)合試點(diǎn)工作開(kāi)始于2003年，在十年來(lái)的運(yùn)行過(guò)程中，取得了一定的成績(jī)：不斷調(diào)整報(bào)銷比例和封頂線，提高參合農(nóng)民受益程度，在門診就醫(yī)上，門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例已達(dá)60%以上；在住院就醫(yī)上，不斷提高報(bào)銷比例，每年都能提高3～5個(gè)百分點(diǎn)，2012年全省取消了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，住院報(bào)銷比例達(dá)到85%以上；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)行、規(guī)范發(fā)展。與業(yè)績(jī)并存的是黑龍江省多年來(lái)新農(nóng)合制度實(shí)施過(guò)程中小病大治、過(guò)度醫(yī)療造成農(nóng)民負(fù)擔(dān)加重、異地結(jié)算手續(xù)繁瑣及扣減項(xiàng)目繁多等問(wèn)題的出現(xiàn)。

為了有效提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，黑龍江省衛(wèi)生廳已著手對(duì)新農(nóng)合現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)梳理與總結(jié)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療單位、政府機(jī)構(gòu)及專家學(xué)者的意見(jiàn)征求，結(jié)合實(shí)際制定本地化政策。2012年4月，黑龍江省下發(fā)了《黑龍江省新農(nóng)合重特大疾病保障方案（暫行稿）》，方案明確，重特大疾病實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。目前，黑龍江省省級(jí)平臺(tái)基本完成了同各縣（市、區(qū)）信息系統(tǒng)的對(duì)接工作，正同省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)的試點(diǎn)工作。在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)初期即實(shí)施有效的本地化政策，并帶動(dòng)新農(nóng)合現(xiàn)有問(wèn)題的改善。

（三）能夠有效應(yīng)對(duì)未來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)支付危機(jī)

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上老年人慢性病患病率是全體人口的3.2倍，有一半以上老年人帶病生存，說(shuō)明我國(guó)老年人對(duì)醫(yī)療保障的需求更高。據(jù)《2012年黑龍江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：截至2012年底，黑龍江省農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?3.1%，65歲以上老齡人口的比例已達(dá)8.9%。黑龍江省處于老齡化社會(huì)狀態(tài)。伴隨著城市化進(jìn)程不斷推進(jìn)，大量農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力外出打工，導(dǎo)致農(nóng)村“空巢老人”逐年增多，同時(shí)，城鎮(zhèn)的“四二一”家庭結(jié)構(gòu)，在農(nóng)村更多地表現(xiàn)為“四一”結(jié)構(gòu)，農(nóng)村老年人尤其是失能老人長(zhǎng)期照料與護(hù)理的責(zé)任明顯加重，在醫(yī)療領(lǐng)域的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)愈來(lái)愈重。

黑龍江省地處寒帶、生活條件艱苦、醫(yī)療水平過(guò)低，使農(nóng)村老年人口重大疾病的發(fā)病率更高，醫(yī)療需求更迫切，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度原有的供需不平衡進(jìn)一步突出。因此，需要在省內(nèi)積極發(fā)展大病保險(xiǎn)，建立專項(xiàng)的大病保險(xiǎn)基金，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金總體支付水平，有效分散新農(nóng)合的支付風(fēng)險(xiǎn)，緩解人口老齡化帶來(lái)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力，減少未來(lái)償付的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）能夠發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)需要兼顧政府、民眾和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方利益訴求。大病保險(xiǎn)服務(wù)要保證運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)，使其享受到更優(yōu)質(zhì)、快捷的醫(yī)療保障服務(wù)，必須有效控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用支出，體現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要匹配不同的服務(wù)制度和服務(wù)流程。在保障方案設(shè)計(jì)、專屬產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、費(fèi)率測(cè)算、信息系統(tǒng)對(duì)接、政策咨詢、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等方面都有不同的服務(wù)要求，需要在精算測(cè)算、客戶服務(wù)、消費(fèi)者利益保護(hù)等方面不斷探索和創(chuàng)新。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與大病保險(xiǎn)的過(guò)程中可以發(fā)揮專業(yè)服務(wù)特色，針對(duì)大病保險(xiǎn)保障群體的特點(diǎn)，提供流程簡(jiǎn)便、效果明顯的健康管理特色服務(wù)，在疾病發(fā)生前進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)，在疾病發(fā)生后進(jìn)行適當(dāng)?shù)募膊」芾?，阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，從而降低大病保險(xiǎn)的損失率，提高參保群體的健康水平。

三、黑龍江省發(fā)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)可能遇到的障礙

（一）農(nóng)民收入增長(zhǎng)與藥品價(jià)格快速增加間的矛盾

2012年黑龍江省全年實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）13691.6億元，按可比價(jià)格計(jì)算，比上年增長(zhǎng)10.0%，農(nóng)村居民人均純收入8 603.8元，增長(zhǎng)13.3%，而同期省內(nèi)中西藥品類增長(zhǎng)32.1%。農(nóng)民收入的增長(zhǎng)雖超出GDP的增長(zhǎng)，但低于藥品價(jià)格的增長(zhǎng)，致使農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的需求預(yù)期迅速提升。

以哈爾濱市為例，從市衛(wèi)生局《2012年全市新農(nóng)合補(bǔ)償政策的通知》[2]中，可以看出哈爾濱市新農(nóng)合補(bǔ)償范圍（見(jiàn)表1）及2012年全市新農(nóng)合醫(yī)用耗材差別差率報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）與歷史相比有較大幅度的提升，但與醫(yī)療費(fèi)用的增加相比還有一定差距。

盡管黑龍江省衛(wèi)生廳不斷依據(jù)實(shí)際情況提高新農(nóng)合的各項(xiàng)保障標(biāo)準(zhǔn)，但依然沒(méi)有跑贏過(guò)快的藥品價(jià)格漲幅，出現(xiàn)了農(nóng)民收入提高、新農(nóng)合保障水平提高，但農(nóng)民能夠享受到的醫(yī)療保障并沒(méi)有同幅增加，農(nóng)民收入與藥品價(jià)格快速增加間的矛盾始終存在。如果這一矛盾得不到很好地解決，將影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)投保的積極性，甚至?xí)?duì)整個(gè)新農(nóng)合制度產(chǎn)生懷疑。

（二）農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力先天不足

此兩例僅見(jiàn)于《齊》，《周》無(wú)，且都與“不”連用，構(gòu)成雙重否定，表強(qiáng)調(diào)，“靡”主要在先秦兩漢使用，此時(shí)期不太盛行。

黑龍江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分為縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室三級(jí)，但多數(shù)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下的農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷低、數(shù)量少、大病急診治療經(jīng)驗(yàn)匱乏，致使農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力先天不足。

表1 2012年哈爾濱市新農(nóng)合補(bǔ)償范圍

表2 2012年哈爾濱市新農(nóng)合醫(yī)用材料補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

自2003年黑龍江省新農(nóng)合制度啟動(dòng)后，隨著農(nóng)民收入的增長(zhǎng)、政府補(bǔ)貼的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，曾經(jīng)普遍存在的“小病拖、大病等”的做法逐漸減少，農(nóng)民的醫(yī)療意識(shí)及積極治療的需求不斷提高。受多種原因的制約，省內(nèi)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)卻沒(méi)有與農(nóng)民的醫(yī)療需求變化同步發(fā)展，不能適應(yīng)農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近治療、適度治療的就診率以及治療率速增的需求。而繁重的基礎(chǔ)治療工作負(fù)荷，使縣級(jí)以下的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有足夠的時(shí)間參加進(jìn)修、培訓(xùn)及更新知識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)提高緩慢，形成了一種惡性循環(huán)，造成農(nóng)村患者很難得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)大量不必要的異地就醫(yī)、小病大治現(xiàn)象。同時(shí)，省內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)療體系信息化建設(shè)滯后，很多地方信息管理系統(tǒng)尚未真正建立，大量數(shù)據(jù)和工作任務(wù)只能依靠手工操作，再加上有些地方補(bǔ)償辦法不夠科學(xué)，補(bǔ)償手續(xù)較為復(fù)雜，影響了工作質(zhì)量和工作效率的提高。

黑龍江省脆弱的醫(yī)療服務(wù)體系、復(fù)雜的新農(nóng)保補(bǔ)償手續(xù)如得不到有效解決，將可能導(dǎo)致新農(nóng)保大病保險(xiǎn)的實(shí)施成本加大。

（三）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期測(cè)算基礎(chǔ)環(huán)境不良

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，是以以往一定時(shí)期內(nèi)新農(nóng)合籌資狀況及資金使用實(shí)際狀況為基礎(chǔ)，運(yùn)用保險(xiǎn)精算技術(shù)確定的。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是對(duì)現(xiàn)有新農(nóng)合基礎(chǔ)保障內(nèi)容的補(bǔ)充，允許參保人員自愿選擇。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的自愿參保原則決定了農(nóng)民可以在參保和拒絕參保及參保等級(jí)上依據(jù)自身喜好進(jìn)行選擇，所以極易形成參保過(guò)程中的“逆向選擇”，即自我感覺(jué)健康狀況良好的人不參加投保，而健康狀況不佳的人更愿意參加投保甚至高保額投保。保險(xiǎn)投保過(guò)程中的逆選擇，是所有自愿保險(xiǎn)普遍存在的一種風(fēng)險(xiǎn)[3]，黑龍江新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中也會(huì)面臨這種風(fēng)險(xiǎn)。

2011年黑龍江省文盲人口占15歲及以上人口的比重是2.62%[4]，農(nóng)村地區(qū)成年人的平均受教育程度不足7年，廣大農(nóng)民的文化程度較低，保險(xiǎn)知識(shí)極其匱乏，同時(shí)受“利益驅(qū)動(dòng)”的影響，使很多參保人員想盡辦法通過(guò)“無(wú)病呻吟、小病大看”的方式，試圖利用政策賺取利益，這就是在新農(nóng)合發(fā)展中遇到的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。相對(duì)逆向選擇，道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題顯得更為嚴(yán)重。長(zhǎng)期如此，將會(huì)有一部分被保險(xiǎn)人靠鉆營(yíng)政策，侵占醫(yī)療資源或財(cái)政補(bǔ)貼，造成實(shí)際支付的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用遠(yuǎn)高于真正需求，對(duì)黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期測(cè)算將產(chǎn)生干擾，無(wú)法真正反映出被保險(xiǎn)人的實(shí)際需求及社會(huì)醫(yī)療資源分配的真實(shí)情況。

（四）大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的有效性不足

從現(xiàn)有技術(shù)條件及人文環(huán)境等因素來(lái)看，目前黑龍江省大病保險(xiǎn)實(shí)施中的風(fēng)險(xiǎn)控制措施不夠完善。

1.不能對(duì)參保人個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選。對(duì)于大病保險(xiǎn)而言，開(kāi)展大病保險(xiǎn)地區(qū)所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人都應(yīng)享受大病保險(xiǎn)保障。因此，承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就不能對(duì)參保人個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，無(wú)論被保險(xiǎn)人的健康狀況、既往病史、職業(yè)類別等風(fēng)險(xiǎn)因素如何，一個(gè)地區(qū)的所有人群均按統(tǒng)一費(fèi)率收費(fèi)，并承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控難度很大。

2.準(zhǔn)確合理定價(jià)的難度很大。準(zhǔn)確合理定價(jià)是純粹的商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避超賠風(fēng)險(xiǎn)的重要手段之一。而新農(nóng)合大病保險(xiǎn)準(zhǔn)確合理定價(jià)非常復(fù)雜，具體表現(xiàn)為：一是大病發(fā)生情況、醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療費(fèi)用上漲情況、醫(yī)療費(fèi)用管控情況等影響因素多。二是由于大病保險(xiǎn)制度剛剛開(kāi)始建立，各地既往大病發(fā)生情況和費(fèi)用情況的歷史數(shù)據(jù)缺乏。

3.大病保險(xiǎn)制度對(duì)參保人未來(lái)就醫(yī)行為的影響程度預(yù)估困難。享受大病保險(xiǎn)保障后，參保人的就醫(yī)頻次、診療費(fèi)用，基本醫(yī)保政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用等的增長(zhǎng)速度，可能在一定程度超出未建立大病保險(xiǎn)制度時(shí)的基本趨勢(shì)，這也增加了大病保險(xiǎn)準(zhǔn)確合理定價(jià)的難度。

四、建立黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度的建議

為保障黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)能夠穩(wěn)定、持續(xù)的發(fā)展，在總結(jié)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)和不足的基礎(chǔ)上，應(yīng)多方位著手，為即將試行的黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制定本地化政策。

（一）實(shí)行有條件、有計(jì)劃的財(cái)政補(bǔ)貼和稅收減免政策

大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的原則是“收支平衡、保本微利”，黑龍江省新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)也不例外。為不增加農(nóng)民的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，省政府對(duì)不同收入等級(jí)的農(nóng)民可實(shí)行逐級(jí)保費(fèi)補(bǔ)貼，即：低收入者高補(bǔ)貼，高收入者低補(bǔ)貼，具體分級(jí)可根據(jù)省內(nèi)不同地區(qū)農(nóng)民的收入調(diào)研狀況實(shí)際測(cè)算。

同時(shí)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在農(nóng)村開(kāi)辦專業(yè)化的補(bǔ)充大病保險(xiǎn)，以滿足高收入并有意愿購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)的農(nóng)民需求。對(duì)于這些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村補(bǔ)充大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)必須單獨(dú)核算，對(duì)于符合監(jiān)管規(guī)定的，可提供申請(qǐng)減免所得稅的機(jī)會(huì)，并免征監(jiān)管費(fèi)。

以財(cái)政補(bǔ)貼、減免稅費(fèi)的方式，使被保險(xiǎn)人及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都能在政策內(nèi)受益，為建立多層次醫(yī)療保障體系奠定政策基礎(chǔ)。

（二）形成全省醫(yī)保投保、支付、結(jié)算一體化

以“省內(nèi)全覆蓋、異地支付、結(jié)算、核算實(shí)時(shí)化”為目標(biāo)，在全省范圍內(nèi)升級(jí)改造新農(nóng)合的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，形成全省醫(yī)保投保、支付、結(jié)算制度一體化，滿足實(shí)踐中新農(nóng)合大病保險(xiǎn)異地支付比率高的現(xiàn)實(shí)需求。

省內(nèi)異地支付時(shí)，可按就診醫(yī)院的不同，設(shè)定病種付費(fèi)、按人付費(fèi)、總額預(yù)付等可供選擇的方式，并盡可能地實(shí)現(xiàn)“一站式”及時(shí)結(jié)算和異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)賠付率高、賠付金額大的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕旱龋?，開(kāi)展慢性病管理服務(wù)，適時(shí)回訪，由專業(yè)人員進(jìn)行主動(dòng)性健康指導(dǎo)和干預(yù)服務(wù)，既能為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又能防范不合理診療服務(wù)行為，降低大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）以正向宣傳減少逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生

為優(yōu)化黑龍江省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期測(cè)算基礎(chǔ)環(huán)境，在省內(nèi)新農(nóng)保大病保險(xiǎn)的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)建立長(zhǎng)效的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制。對(duì)于參保人員，進(jìn)行正面宣傳，以農(nóng)民能夠并樂(lè)于接受的方式，將新農(nóng)保大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障思想傳遞出去，使其在思想上對(duì)大病保險(xiǎn)有正確認(rèn)識(shí)，盡量減少逆向選擇的發(fā)生。對(duì)于醫(yī)療部門設(shè)立新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制的激勵(lì)處罰機(jī)制，明確重點(diǎn)人群、重點(diǎn)病種和重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、有針對(duì)性地加大服務(wù)監(jiān)控、費(fèi)用審核、健康干預(yù)等措施的力度，有效控制大病賠付風(fēng)險(xiǎn)，減少患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于相應(yīng)各級(jí)主管部門完善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)招投標(biāo)、運(yùn)營(yíng)管理操作規(guī)范等制度體系建設(shè)，避免損害被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為出現(xiàn)。

（四）建立省級(jí)監(jiān)控的合理籌資機(jī)制

近年來(lái)，黑龍江省農(nóng)民收入增加幅度較大，對(duì)社會(huì)保障的關(guān)注程度和渴望被保障的意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)支出越來(lái)越能夠接受。所以，建立省級(jí)監(jiān)控的合理籌資機(jī)制已具備很好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和思想基礎(chǔ)。在籌資機(jī)制的設(shè)計(jì)過(guò)程中，應(yīng)核算切實(shí)可行的“省級(jí)、地方、農(nóng)戶”三者間的合理比例，對(duì)于省內(nèi)新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，可利用結(jié)余籌集新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金，并在現(xiàn)有新農(nóng)合保費(fèi)的基礎(chǔ)上，附加一定比例的大病保險(xiǎn)保費(fèi)；對(duì)于省內(nèi)新農(nóng)合基金結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，加大省級(jí)投入的力度，使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)逐步與地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相協(xié)調(diào)。

［1］2012年黑龍江省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. [2013-04-03].http://www.hlj.gov.cn/zxxx/system/2013/04/03/0105139 92.shtml.

［2］哈爾濱市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2012年全市新農(nóng)合補(bǔ)償政策的通知[EB/OL].[2011-12-27].http://zwgk.harbin.gov.cn/auto336/auto364/ 201112/t20111227_73111.html.

［3］李丹,劉降斌.保險(xiǎn)學(xué)原理與實(shí)務(wù)[M].北京:中國(guó)林業(yè)出版社, 2011.

［4］中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒（2012）[M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社,2012.

F842.613獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1672-3805(2014)02-0026-06

2014-01-08

蔡亮（1986-），男，黑龍江省保監(jiān)局壽險(xiǎn)處科員，研究方向?yàn)楸ｋU(xiǎn)學(xué)理論與實(shí)務(wù)。