□王曉瓊WANG Xiao-qiong 章伏生ZHANG Fu-sheng 陳紅艷CHEN Hong-yan 章文龍ZHANG Wen-long 繆滔MIAO Tao*

成人擇期手術(shù)“術(shù)前禁食12小時，禁飲4小時”已成為一種習慣并持續(xù)了幾十年。有研究表明，長時間禁食可影響患者的生理、心理狀態(tài)，并使其失去最佳的內(nèi)環(huán)境。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）重新修訂了術(shù)前禁食指南，我國也已逐步接受并推行，但我國醫(yī)療形式相對嚴峻，尤其是基層醫(yī)院挑戰(zhàn)傳統(tǒng)術(shù)前禁食（NPO）時限需要一定的時間。如何在堅持術(shù)前禁食、確保麻醉安全的同時，又能最大限度地減輕患者的不適，一直是困擾醫(yī)護人員的問題之一。我科嘗試使用含化德芙純黑巧克力替代擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的術(shù)前輸液，為保障圍手術(shù)期安全，探索更為人性化的禁食方案提供客觀的證據(jù)與參考資料[1]，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.試驗目的。探討通過含化黑巧克力減少術(shù)前輸液的可行性并證明其安全性。

2.試驗對象

2.1 試驗對象來源。選擇我科2012年5月-2013年5月收治擇期LC患者160例。

2.2 診斷標準：臨床典型的膽絞痛病史及B超、MRCP雙重診斷膽囊結(jié)石的病人。

2.3 納入標準：（1）年齡 18 ～ 65 歲；（2）擬行 LC 手術(shù)；（3）無消化道梗阻；（4）自愿參與研究，并能夠理解研究目的，配合研究。

2.4 排除標準：（1）存在胃腸運動功能異?；蚴軗p的患者；（2）存在高反流誤吸風險的患者；（3）不配合研究者；（4）第一臺手術(shù)者；（5）營養(yǎng)不良、腎臟疾病、糖尿病患者。

2.5 樣本量計算。根據(jù)預實驗，手術(shù)前未輸液并未服用巧克力的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，期望服用巧克力后并發(fā)癥減少到10%以下。

樣本量計算公式：

n為每組所需的例數(shù)，π1，π2分別為服用及未服用兩組的并發(fā)癥發(fā)生率；檢驗水準α＜0.05，β=0.1；f（α，β）查表為10.5。計算每組樣本量為：79.52例≈80例/組。分組方法：將160例LC患者隨機分為兩組，即80例含化巧克力組（治療組），80例輸液組（對照組），隨機分配按照臺州學院醫(yī)學院統(tǒng)計教研室產(chǎn)生的隨機數(shù)字表進行。每組之間例數(shù)不同時根據(jù)隨機數(shù)字表調(diào)整，并進行方差齊性檢驗。

3.研究方法

3.1 所有患者均為自愿參加試驗或家屬知情同意，簽署知情同意書，并報我院倫理委員會通過。

3.2 采用單盲法。即觀察指標者事先不知道病人的具體分組。

總體上看，這些文獻兼顧了財務績效和社會績效，但目前很少有文獻基于現(xiàn)實中的分類監(jiān)管創(chuàng)新，研究村鎮(zhèn)銀行二元績效問題。研究需要進一步的深入和拓展，本文擬堅持以村鎮(zhèn)銀行二元績效為目標導向，基于分類監(jiān)管的視角，并綜合現(xiàn)實中河南等地銀監(jiān)局的監(jiān)管創(chuàng)新實踐，探析分類監(jiān)管影響村鎮(zhèn)銀行二元績效的機制路徑和監(jiān)管效應，根據(jù)研究結(jié)果為我國當前村鎮(zhèn)銀行監(jiān)管的創(chuàng)新實踐提供了借鑒意義。

3.3 飲食方案。對照組患者于術(shù)前禁食12小時、禁水4小時，并于術(shù)前補液；治療組制定專用的“擇期手術(shù)患者術(shù)前禁飲禁食通知單”及宣教資料，于術(shù)前1天由責任護士根據(jù)手術(shù)安排的擬定時間填寫好禁食禁飲通知單，發(fā)放并囑咐患者遵照執(zhí)行。若術(shù)程有變由責任護士修改術(shù)前禁食禁飲時間并及時通知患者。在術(shù)前禁食12小時、禁水4小時的基礎上，于麻醉誘導前2-6小時含化35克德芙純黑巧克力（約含熱量200千卡，相當于10%葡萄糖500ml所含熱量）。所有患者均同時接受下列圍手術(shù)期干預措施：術(shù)前常規(guī)心理輔導和術(shù)前宣教，術(shù)后實施臨床路徑統(tǒng)一管理。

3.4 手術(shù)方法。全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

3.5 觀察指標和方法。（1）監(jiān)測術(shù)前和術(shù)后的血糖濃度，注意有無低血糖的發(fā)生。低血糖的標準：患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，用拜爾血糖儀測得血糖＜3.9mmol/L。（2）麻醉誘導后均留置胃管，記錄至手術(shù)完成返回病房期間的胃液量并詳細交接術(shù)中及術(shù)后有無嘔吐、誤吸的發(fā)生。（3）病人送手術(shù)前完成Zung的SAS心理評分，護士對照SAS心理評分表填寫并計算其得分，以評價病人的心理狀況。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計

數(shù)據(jù)采用SSPS17.0軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料以卡方檢驗，計量資料以t檢驗，以x-±s 表示數(shù)據(jù)的均數(shù)及標準差。

結(jié)果

1.兩組一般情況比較。由表1可見，在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明兩組資料具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

2.兩組觀察指標比較。由表2可見，血糖濃度、胃管引流液、嘔吐、誤吸、術(shù)前待術(shù)日、術(shù)后住院日無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較

3.兩組觀察指標比較。由表3可見，SAS評分、人均增加工作時間、圍手術(shù)期補液量差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較

注：10%葡萄糖500ml為6.7元，護理人員按年薪10萬/246工作日/年計算，巧克力按3.8元/35克計入。

討論

1.保障圍手術(shù)期的安全性

1.1 由表2可見，治療組術(shù)前、術(shù)后血糖與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）?？筛淖冊瓉怼耙坏肚小钡淖o理模式，根據(jù)不同的手術(shù)時間，選擇不同的術(shù)前護理措施，例如術(shù)前不同階段含化巧克力，避免了術(shù)前病人因為禁食導致低血糖，而使用藥物的痛苦，體現(xiàn)了以人為本的護理工作的優(yōu)點。

1.2 兩組患者的胃管引流量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），無1例誤吸等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這與西印度大學的Scanlett[2]及Crenchaw等[3]的研究表明，當今麻醉技術(shù)下無1例導致肺部嚴重并發(fā)癥的報告相仿。

2.以人為本，提高患者滿意度。饑餓可使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒[4]，由表3可見SAS差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。巧克力成分具有幾大益處：（1）多酚和黃烷醇：保護心血管；（2）咖啡因有助控制食欲；（3）纖維素和異黃酮調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)；（4）多種營養(yǎng)素調(diào)節(jié)免疫功能；（5）緩解情緒，具有抑制憂郁使人產(chǎn)生愉快感的作用；（6）迅速補充體力；（7）最重要的一點，含化巧克力僅產(chǎn)生可以忽略不計的液體量。同時，巧克力也有提高記憶力和緩解病人緊張焦慮情緒，患者更為滿意。

3.降低輸液危害，降低經(jīng)濟費用，落實優(yōu)質(zhì)護理，提高床邊護理時間。2009年國家藥品不良反應監(jiān)測報告顯示，劑型分布以注射劑為主，占59%，嚴重的藥品不良反應報告的劑型分布也以注射劑為主，占79.16%。通過本研究探明使用含化巧克力代替術(shù)前輸液的傳統(tǒng)治療方法，有效降低由于輸液引起的各類危害，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。對照組與治療組術(shù)前不同處理措施的成本效益之比為2.23≧1，具有衛(wèi)生經(jīng)濟效益。臨床一線工作中，面對不斷增加的病患者，護士常常疲于應付。由表3可見，治療組在人均增加工作時間方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），圍手術(shù)期補液量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組在減少患者輸液量的同時，減少了護士的工作強度，從而使護士能夠有更多的時間去施行更加人性化的護理工作，而不是頻繁地奔波于更換輸液瓶，有助于提高臨床護理質(zhì)量，而且降低了患者的住院費用。

4.本研究的局限性與發(fā)展前景。由于LC手術(shù)相對較簡單，創(chuàng)傷較小，本研究并發(fā)癥的發(fā)生率與楊堃等[5]人研究的術(shù)前禁飲禁食12小時后，出現(xiàn)脫水、血容量減少、多器官功能衰竭等不良反應[6]的發(fā)生率上不一致。且在術(shù)前待術(shù)日及術(shù)后住院日方面無統(tǒng)計學差異，但通過此課題證實縮短禁食禁飲的實效，下一步將在普外系統(tǒng)手術(shù)中進一步推廣。

1 李晨絲，熊偉昕，黃建國.擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前糖預處理的作用及安全性研究[J].吉林醫(yī)學，2010,31(30):5290-5292

2 Scarlett M，Crawford-Sykes A，Nelson M.Preoperative starvation and pulmonary aspiration.New perspectives and guidelines[J]. West Indian Med J，2002,51(4):241-5

3 Crenshaw JT，Winslow EH. Preoperative fasting: old habits die hard[J].Am J Nurs，2002,102(5):36-44

4 明芳，方曉平，余燕子，等.腹部擇期手術(shù)術(shù)前新禁食方案的研究[J].中華護理雜志，2006,41(10):869-872

5 楊堃，吳洪翔.術(shù)前不同禁飲時限及灌腸對機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響的實驗研究(摘要) [J]. 昆明醫(yī)學院學報，2005,26(2):18

6 Moro ET. Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004,54(2):261