趙 明

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院急診科，云南曲靖 655000

急診科救治的患者，往往病情較重，氣道難以正常工作，需要通過各種方式開放患者氣道。傳統(tǒng)上往往行氣管插管，雖然能取得一定的效果，然而其并發(fā)癥多，患者機體對插管排斥性大，難以滿足患者的病情穩(wěn)定需要，局限性表現(xiàn)得越來越突出。目前廣泛采用的是氣管切開術，臨床效果極好，然而針對于手術時機的選擇，卻存在著一定的爭議，基于此，筆者總結2011年1月—2014年1月間212例符合條件患者的搶救治療資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共包含對象212例，均于2011年1月—2014年1月間入住急癥科，進行搶救治療，并由于病情所需，必須實行氣管切開術。按患者及（或）其家屬自愿，且病情需要的原則，將患者分為A、B 兩組。其中A 組患者入院24 h 內即開展手術，共122例，男女比例為72:40，年齡范圍（17～71）歲，平均（44.7±5.1）歲，顱腦外傷、慢阻肺、腦梗死及其他基礎疾病的比例為51:26:21:24；B 組患者行經皮擴張氣管切開術，共90例，男女比例為61:29，年齡范圍（18～77）歲，平均（48.1±5.8）歲，四類疾病對應的比例為36:23:13:17。兩組患者的基本資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均行開放性氣管切開術，具體步驟如下：①協(xié)助患者以仰臥位平躺于手術床，略微墊高頸部，保證頭稍后仰；②常規(guī)消毒鋪巾局麻；③從環(huán)狀軟骨下方1 cm 處入刀，沿頸前正中線向上切至頸靜脈附近，暴露2～3 個軟骨環(huán)；④從間膜部入刀，由下向上切開其中一個軟骨環(huán)；⑤以彎鉗撐開切口，置入氣切套管，系好管套管帶；⑥行常規(guī)術后處理。術后應密切監(jiān)測患者血壓、呼吸及血氧飽和度。

1.3 統(tǒng)計項目

統(tǒng)計項目主要包括術中情況及術后情況。其中術中情況又具體分為：氣管環(huán)破壞數(shù)、手術時間、術中出血量等；術后情況包括并發(fā)癥出現(xiàn)率、患者死亡率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對上述數(shù)據進行統(tǒng)計學處理，涉及到的計量數(shù)據以平均數(shù)±標準差的形式表示，對比行t 檢驗；涉及到的計數(shù)數(shù)據以數(shù)目（百分比）的形式表示，對比行χ2檢驗。若P＜0.05，則視為差異顯著，具備統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況對比

兩組患者氣管環(huán)破壞數(shù)、手術時間、術中出血量的統(tǒng)計見表1 所示。分析可知，兩組患者術中氣管環(huán)破壞數(shù)、手術時間、術中出血量等數(shù)據間的差異并不顯著，均不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術中情況統(tǒng)計

2.2 術后情況統(tǒng)計

兩組患者術后并發(fā)癥出現(xiàn)情況及死亡病例數(shù)目統(tǒng)計見表2所示。分析可知，無論是并發(fā)癥出現(xiàn)率總計欄，還是死亡率欄，A組數(shù)據均明顯低于B 組數(shù)據，差異顯著，具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術后情況統(tǒng)計[n（%）]

3 討論

3.1 氣管切開術的意義

氣管切開術是為危重患者建立人工氣道的最常見術式，通過將頸端器官切開，置入器官，能保證患者即便失去了意識，也能正常呼吸，是保護下呼吸道、輔助患者進行呼吸的有效方式，甚至可以輔助治療眾多疾病。切開患者氣道后，可以通過人工的方式濕潤患者氣道，并稀釋分泌的痰液，還能夠直接滴入藥物，或行機械吸氧，意義重大[1-2]。

行氣管切開的患者，往往已處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，腦神經難以有效發(fā)揮其生理調節(jié)作用，患者的吞咽咳嗽等氣道清潔功能大幅下降，極易導致器官堵塞，進而引發(fā)低氧血癥及二氧化碳潴留。與此同時，腦組織缺氧，微循環(huán)又會受到影響，進一步提升顱內壓，造成嚴重的惡性循環(huán)。而低氧血癥與二氧化碳潴留同時還會導致重要臟器受損。另外，呼吸道分泌物無法排除，還可能引發(fā)肺部感染，直接導致患者死亡[3-4]。顯然，所有這類癥狀均可通過切開患者的氣管進行有效的解決。

然而就其時機選擇，還存在著一定的爭議，這主要是因為器官切開術屬于入侵式輔助治療，不少醫(yī)護人員對輔助治療往往抱著能不損傷患者的機體，就盡量不要損傷患者的機體這樣一個想法，雖然表面上可能有助于患者的身體恢復，但本例的研究則顯示，超過24 h 再進行氣管切開，反倒可能提升并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率，并不適合于患者的恢復。通過A、B 兩組患者的對比不難發(fā)現(xiàn)，兩者手術過程并無明顯差異，但B 組患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率為14.5%，患者死亡率為12.2%，而A 組患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率則為4.9%，僅有5.7%的患者死亡，兩組數(shù)據對比，差異顯著，具備統(tǒng)計學意義。

3.1 手術時機選擇

危重患者出現(xiàn)器官堵塞，極易進而造成死亡，因此一旦出現(xiàn)喉梗阻等臨床癥狀，需立即行氣管切開手術，然而喉梗阻是氣管堵塞之后的生理現(xiàn)象反應，等到出現(xiàn)臨床癥狀再行手術，可能已錯過了最佳的手術時機。已有研究顯示[5]，對呼吸道燒傷患者，在搶救12 h 內開展手術，患者的存活率更高，且并發(fā)癥更低，與此同時，行正規(guī)氣管切開手術，又要比行緊急器官切開手術要具有優(yōu)勢。

一般氣管切開需要在分泌物完全堵塞氣管、支氣管痙攣等問題出現(xiàn)前即及時開始，有效將呼吸困難程度控制在一定范圍內。筆者認為，要有效掌握氣管切開術的時機，可以參考以下標準：①PaO2不超過8.0kPa，PaCO2不低于6kPa，且給予吸氧后患者PaO2并無顯著提升時；②呼吸道分泌物肉眼可見，且難以咳出；③雙肺可聞明顯的濕啰音及哮鳴音；④口鼻血性滲出；⑤燒傷患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀。

在開展手術過程中，還需重點注意，首先不能使患者頭部過渡后仰；其次，切口應為縱向切口；最后，呼吸嚴重困難患者，需要在術前行氣管插管。

總之，從上面的討論不難看出，對危重患者行氣管切開術，是保證其能度過危險期的有效措施，然而手術時機的選擇，也有可能嚴重影響后續(xù)治療，因此我們應該嚴密觀察患者病情，盡量在最佳時機對患者進行手術。

[1]姜小敢,沈光貴,魯衛(wèi)華，等.單腔深靜脈穿刺包用于危重患者經皮擴張氣管切開術的效果及安全性評價[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(21):2509-2512.

[2]林海.臨床危重患者急救應用高位氣管切開術52例分析[J].中國誤診學雜志,2010,10(3):660-661.

[3]亢宏山,白艷,王文娟，等.重癥監(jiān)護病房危重患者經皮擴張與傳統(tǒng)氣管切開術應用效果的比較[J].中國危重病急救醫(yī)學,2013,25(3):179-180.

[4]張殿紅,唐利平,劉兆潤，等.經皮擴張氣管切開術在急危重患者中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(12):142-143.

[5]杜秀玉,殷尚炯,劉洪泉，等.經皮微創(chuàng)氣管切開術在神經外科危重患者中的臨床價值[J].中國醫(yī)師進修雜志,2009,32(23):47-48.

[6]王曉鋒,沈耀亮,鄭峰，等.兩種氣管切開方式在ICU 危重患者中應用的對比[J].中國老年學雜志,2013,33(19):4900-4901.