閆 燕

南陽(yáng)中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，河南南陽(yáng) 473003

隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的提高以及醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，對(duì)醫(yī)院治療以及護(hù)理患者病癥的能力提出了更高的要求。在以往臨床實(shí)踐中由于醫(yī)囑不合理導(dǎo)致錯(cuò)誤用藥的失誤頻繁發(fā)生，既給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生命健康威脅也使得醫(yī)患之間的糾紛增多影響醫(yī)院的信譽(yù)。靜脈用藥調(diào)配中心是用于靜脈注射藥物進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的調(diào)配的場(chǎng)所，直接關(guān)系到靜脈輸注的質(zhì)量[1]。這一部門在進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配時(shí)時(shí)根據(jù)醫(yī)師的處方或者是用藥醫(yī)囑的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)配，為了確保用藥的準(zhǔn)確性對(duì)于醫(yī)師處方或者醫(yī)囑需要由藥師進(jìn)行審核。并且在進(jìn)行調(diào)配時(shí)需要有專業(yè)的調(diào)配人員，在無(wú)菌潔凈的環(huán)境中進(jìn)行加藥混合調(diào)配。然而在實(shí)際的靜脈用藥調(diào)配過(guò)程中，又有不合理醫(yī)囑造成調(diào)配失誤的事情多次發(fā)生，對(duì)于靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑的管理引起了相關(guān)人員的高度重視[2-3]。本文以我院2011年3月—2013年5月用藥醫(yī)囑記錄資料進(jìn)行回顧分析，從中探尋不合理醫(yī)囑的具體情況并根據(jù)具體問(wèn)題提出有效地措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文在進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析以及用藥干預(yù)的研究時(shí)，選用了我院2011年3月—2013年5月用藥醫(yī)囑記錄資料。在這三年共有醫(yī)囑記錄800 條。經(jīng)過(guò)藥師的審核從中挑選出不合理的用藥醫(yī)囑500 條，對(duì)這500 條不合理醫(yī)囑的情況進(jìn)行具體的分析。在這些不合理醫(yī)囑中涉及到溶媒用量不當(dāng)232條，用藥時(shí)間存在失誤123 條。此外給藥的次數(shù)使用不當(dāng)以及不合理藥物配伍總計(jì)85 條，還有溶媒選擇不當(dāng)?shù)挠?0 條。這些不合理醫(yī)囑的形成有著許多的方面的原因，其主要表現(xiàn)在醫(yī)師對(duì)用藥知識(shí)掌握不夠全面、重視程度不夠等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核 我院藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時(shí)，秉著認(rèn)真負(fù)責(zé)盡職的態(tài)度做好每一個(gè)環(huán)節(jié)的審核工作。對(duì)于每一個(gè)環(huán)節(jié)的審核都力爭(zhēng)做到不放過(guò)不遺漏，有問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)上報(bào)采取必要的措施。在審核的過(guò)程中為了保證審核的精準(zhǔn)程度避免問(wèn)題的忽視，一方面有人工進(jìn)行審核另一方面利用醫(yī)院合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測(cè)。通過(guò)這兩種審核方法相結(jié)合的方式，使得審核環(huán)節(jié)做到更準(zhǔn)確更高效更科學(xué)。在進(jìn)行人工審核時(shí)，主要參照產(chǎn)品包裝中附帶的說(shuō)明書以及 《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》。與此同時(shí)在必要的情況下，還會(huì)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《新編藥物學(xué)》 以及 《注射藥臨床應(yīng)用速查手冊(cè)》等相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)對(duì)這些參考文件相關(guān)規(guī)定的遵循，使得醫(yī)囑審核的這個(gè)環(huán)節(jié)做到有章可循。

1.2.2 進(jìn)行用藥干預(yù) 在進(jìn)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)該最好關(guān)注于藥品說(shuō)明書的內(nèi)容，因?yàn)閷?duì)于每一種產(chǎn)品而言產(chǎn)品說(shuō)明書上一般都會(huì)明確的標(biāo)注好用藥的劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)以及給藥途徑等各方面的詳細(xì)的信息。通過(guò)對(duì)說(shuō)明書的閱讀可以更加清楚地了解用藥過(guò)程中醫(yī)囑的準(zhǔn)確度，可以以此作為評(píng)判醫(yī)囑的重要的依據(jù)。藥品說(shuō)明書是醫(yī)師獲得藥品相關(guān)事項(xiàng)的重要的信息來(lái)源，也是藥師在進(jìn)行用藥干預(yù)的重要的依據(jù)。

對(duì)不同的藥物進(jìn)行具體的分析，根據(jù)藥品的使用劑量、禁忌以及使用時(shí)間進(jìn)行具體的劃分。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理的醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)而全面的剖析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)問(wèn)題的地方。比如說(shuō)用藥的時(shí)間不正確，使用的頻次有誤差、使用的劑量存在出入或者說(shuō)對(duì)于相似的藥品在使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生哪些不良反應(yīng)等，都需要進(jìn)行全面的分析。并將一些容易出錯(cuò)的藥品使用的正確的用藥時(shí)間、用藥劑量以及用藥的方法以宣傳手冊(cè)的方式對(duì)各個(gè)科室人員進(jìn)行發(fā)放，提高大家的認(rèn)識(shí)程度。將不合理的醫(yī)囑內(nèi)容和合理的醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行比較，以便更好地發(fā)現(xiàn)其中的不足之處。當(dāng)在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有不合理的醫(yī)囑情況，及時(shí)的和臨床醫(yī)生進(jìn)行電話溝通指出其中的問(wèn)題，相互協(xié)助制定出更個(gè)體會(huì)有效地方案。這種方法可以使得臨床醫(yī)師更易于接受，便于工作的開(kāi)展。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

通過(guò)對(duì)不合理的醫(yī)囑采取必要的措施，使得不合理醫(yī)囑被更正或者終止的有480 條，干預(yù)有效率高達(dá)96.0%。在這些不合理醫(yī)囑中涉及到用溶媒用量不當(dāng)232 條，占總數(shù)的48.3%。用藥時(shí)間存在失誤123 條，占總數(shù)的25.6%。此外給藥的次數(shù)使用不當(dāng)以及不合理藥物配伍總計(jì)85 條，占總數(shù)的17.7%。還有溶媒選擇不當(dāng)?shù)挠?0 條，占總數(shù)的12.5%。

2.1 溶媒用量不當(dāng)

在對(duì)溶媒進(jìn)行使用時(shí)，對(duì)于劑量的使用把握不精準(zhǔn)，要么用量過(guò)大要么就量不夠。當(dāng)溶媒用量過(guò)大時(shí)，會(huì)造成治療藥物在混合之后達(dá)不到規(guī)定的濃度。并且由于濃度降低進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致滴注的時(shí)間增長(zhǎng)耽誤治療時(shí)間，使得患者的依從性降低。如果溶媒用量過(guò)小的話，又會(huì)使得藥物的濃度增大。這樣就會(huì)使得藥物對(duì)人體產(chǎn)生很大的刺激，增加藥物的毒副作用。對(duì)于臨床上比較常用的溶媒用量不當(dāng)情況具體見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)溶媒用量不當(dāng)情況

2.2 溶媒選擇不當(dāng)

不同的藥物對(duì)于溶媒的選擇都有所不同，在進(jìn)行選擇時(shí)需要根據(jù)藥物的本身特性進(jìn)行合理的選擇。由于臨床治療的需要，在對(duì)溶媒進(jìn)行選擇時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。如果選擇不當(dāng)，很容易造成藥物的藥理作用發(fā)生變化對(duì)患者產(chǎn)生較大的副作用。就比如說(shuō)對(duì)于丹參注射液的配置，若選擇0.9 %氯化鈉注射液作溶媒就是不恰當(dāng)?shù)倪x擇。這兩者混合，會(huì)出現(xiàn)沉淀情況[4-5]。但是在實(shí)際的臨床治療中往往為了考慮對(duì)糖尿病患者的治療，對(duì)于溶媒的選擇多偏向于生理鹽水。

2.3 給藥劑量不當(dāng)

給藥劑量的大小直接關(guān)系到藥物的治療效果，對(duì)于患者病情得治療有著重要的意義。給藥劑量或大或小都會(huì)給藥品的最終效果造成很大程度的影響。當(dāng)給藥劑量過(guò)大時(shí)，會(huì)造成治療藥物效果降低[6]。給藥劑量小進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間增長(zhǎng)耽誤治療時(shí)間，使得患者的依從性降低。如果給藥劑量過(guò)小，又會(huì)使得藥物療效降低。常見(jiàn)給藥劑量不當(dāng)情況具體見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)給藥劑量不當(dāng)情況

2.4 給藥次數(shù)不當(dāng)

對(duì)患者進(jìn)行臨床藥物治療時(shí)，正確的給藥次數(shù)是相當(dāng)?shù)闹匾?。給藥次數(shù)是根據(jù)患者的病情以及患者自身的消化來(lái)決定的，不能夠隨意的更改。尤其是對(duì)一些要小比較強(qiáng)的藥物，如果擅自增加或者減少用藥的次數(shù)，都會(huì)嚴(yán)重的影響治療的效果給患者的健康帶來(lái)威脅。此外把握好正確的用藥次數(shù)，還可以使得藥物得到最大程度上的有效利用。不僅僅使得藥物發(fā)揮出來(lái)該有的效應(yīng)，還使得患者接受到更有效的治療。常見(jiàn)的給藥次數(shù)不當(dāng)情況具體見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)用藥次數(shù)不當(dāng)情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

隨著醫(yī)藥業(yè)的不斷發(fā)展，各種新型的藥物不斷出現(xiàn)。這些藥物的配伍和使用方法變化多樣且較為復(fù)雜，在對(duì)這些藥物進(jìn)行使用時(shí)需要進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。對(duì)于一些新的藥物醫(yī)師有時(shí)候并不能夠及時(shí)的進(jìn)行掌握，這就造成了在藥物使用過(guò)程中差錯(cuò)的存在，嚴(yán)重的影響了醫(yī)囑的質(zhì)量。其主要表現(xiàn)在溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)、給藥次數(shù)不當(dāng)?shù)确矫?，直接的影響了藥物的治療效果[7]。在本文的研究中溶媒錯(cuò)誤用量情況明顯，大多數(shù)溶媒使用量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)地偏離正確用量。比如說(shuō)丙帕他莫1 g+0.9 %氯化鈉注射液的正確用量本該為50 mL,而實(shí)際使用量卻為200 mL,二者之間差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。給藥劑量不當(dāng)情況也較為嚴(yán)重，建議劑量和實(shí)際使用量差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而常見(jiàn)用藥次數(shù)不當(dāng)也相當(dāng)明顯，像一些比較常見(jiàn)的氨溴索、甲磺酸帕珠沙星等藥物的使用次數(shù)都存在很大的問(wèn)題。例如甲磺酸帕珠沙星建議給藥次數(shù)是2 次/d，0.3g/次，而實(shí)際不當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)為1 次/d，0.6g/次。二者之間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在其他的一些相關(guān)文獻(xiàn)中也存在著諸如此類的問(wèn)題，相對(duì)來(lái)說(shuō)本文研究中存在的問(wèn)題更大一些，這可能和醫(yī)院的管理制度和藥師以及醫(yī)師的知識(shí)技術(shù)水平有關(guān)系。

對(duì)臨床不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析從中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑發(fā)生的原因，并以此提出有效地用藥干預(yù)措施?？梢约皶r(shí)有效地更正或者終止不合理醫(yī)囑，能夠更大程度上提高合理用藥的水平

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[3]郭丹，焦培艷，張曉麗，等.以人為本的管理理念在靜脈用藥調(diào)配中心的應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,31(9):1246-1247.

[4]陳辰，劉圣，徐維平，等.某院靜脈用藥調(diào)配中心不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2013,22(24):60-62.

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