張 凱，喻 華，黃湘寧，劉 鑫，黃 影

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都610072)

血流感染是指病原菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，引起機體出現全身癥狀(寒戰(zhàn)、高熱、皮疹關節(jié)痛及肝脾腫大為特征)，預后較差，為醫(yī)院內常見的感染性疾病，尤其是近年來，隨著抗菌藥物、激素的廣泛應用，環(huán)境污染及患者機體免疫力下降，血流感染不斷增多，其病原菌也不斷地發(fā)生變遷，耐藥性也隨著不斷發(fā)生改變，給血流感染的針對性治療帶來很大困難。血液細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏結果是診斷的主要依據和治療指導，本文對2011 ～2012 年收集的8548 例血培養(yǎng)陽性患者的菌群分布及耐藥性進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2011 年1 月至2012 年12 月四川省細菌耐藥監(jiān)測網成員單位(54 家醫(yī)院)按照監(jiān)測方案規(guī)定收集的血培養(yǎng)分離出的病原菌8548 株，剔除同一患者相同部位的重復細菌。采用VITEK系統(tǒng)、API 系統(tǒng)、ATB 系統(tǒng)或手工方法進行細菌鑒定和藥敏［1］。

1.2 質量控制 質控菌株包括:大腸埃希菌ATCC25922、金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619 和流感嗜血菌ATCC49247。在穩(wěn)定的實驗條件下實行每周1 ～2次常規(guī)質量控制程序。藥敏試驗采用MIC 法和紙片擴散法(K B 法)，結果按CLSI2012 年版標準判讀。

1.3 統(tǒng)計學方法 用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網提供的WHONET 5．6 軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌種類及分布 8548 株病原菌中，革蘭陰性桿菌4407 株(占51．5%)，革蘭陽性球菌3929 株(占45．9%)。革蘭陰性菌中檢出最多的為大腸埃希菌(2223 株)，其次為肺炎克雷伯菌(756 株)。革蘭陽性菌中檢出最多的為凝固酶陰性葡萄球菌(2806 株)，其次為金黃色葡萄球菌(573 株)。真菌共檢出192 株，以白假絲酵母菌為主(71 株)。厭氧菌共檢出20 株。

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性 ①腸桿菌科:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌這3 種主要腸桿菌科細菌的耐藥情況見表1。各主要腸桿菌科細菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率＜1%。此外大腸埃希菌對呋喃妥因、阿米卡星、頭孢替坦的耐藥率也較低，分別為3．5%、3．5%、1．5%，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑啉的耐藥率都在50%以上。沙門菌屬對阿米卡星、氨曲南、厄他培南、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星的耐藥率分別為2．2%、2．1%、0．0%、1．0%、0．0%、0．0%。②非發(fā)酵菌:檢出最多的為銅綠假單胞菌，對亞胺培南耐藥率為10．9%;其次為鮑曼不動桿菌，除阿米卡星和左氧氟沙星外(耐藥率分別為36%和49．6%)，鮑曼不動桿菌對其余抗生素的耐藥率均在50%以上(見表2)。多重耐藥的鮑曼不動桿菌仍是臨床治療的難點。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方新諾明的耐藥率為8．7%。

表1 3 種主要腸桿菌科細菌的耐藥率和敏感率 (%)

表2 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌的耐藥率和敏感率 (%)

2.3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性 ①葡萄球菌屬:MRSA 和MRCNS 檢出率分別為30．2%和66．9%，未發(fā)現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥率為3．9%和0．9%(表3)。②腸球菌屬:屎腸球菌(178 株)和糞腸球菌(170 株)對利奈唑胺耐藥率分別為0．8%、0．9%，對萬古霉素耐藥率分別為4．3%、0．9%，未發(fā)現對替考拉寧耐藥株(表4)。就絕大多數抗生素而言，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌。

表3 凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的耐藥率和敏感率 (%)

表4 屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率和敏感率 (%)

3 討論

本次收集的8458 血培養(yǎng)陽性菌株，從構成比上看與之前報道基本一致［6］。隨著醫(yī)療水平的不段提高，各種侵入性診療手段和免疫抑制劑的廣泛應用，患者血流感染的概率也顯著升高。感染細菌也隨著年代的不同而發(fā)生變遷，早期血流感染細菌以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌為主［2］，但隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用革蘭陰性菌的感染越來越多見，特別是一些條件致病菌所占比例增大［3］。

從藥敏結果看，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別有99．7% 98．7%對亞胺培南敏感，與之前報道相比有所升高［5］，對其他抗菌藥物有不同程度的耐藥。鮑曼不動桿菌對亞安培南耐藥率71．4%，應引起關注。MRSA 檢出率為30．2%，MRCNS 檢出率為66．9%，較之前報道明顯升高［5］。未發(fā)現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替考拉寧耐藥率為3．9%和0．9%。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率分別為0．8%、0．9%，對萬古霉素耐藥率分別為4．3%、0．9%，對替考拉寧均未發(fā)現耐藥株。就絕大多數抗生素而言，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌。

特別注意的是此次葡萄球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高為32．8%(2806/8548)，以前認為凝固酶陰性葡萄球菌是共棲于皮膚、黏膜的非致病菌，但近年來報道由此菌引起的感染逐年增多［4］。特別是留置導管和醫(yī)用植入裝置等各種侵入性診療操作對危重患者的使用，使此菌成為具有重要意義的醫(yī)院感染病原菌，但它同時也是血培養(yǎng)中最常見的污染菌，所以對于凝固酶陰性葡萄球菌的感染，臨床微生物室一定要加強與臨床醫(yī)生的溝通，以避免不適當的治療導致抗菌藥物的濫用。近年來推廣的血培養(yǎng)雙瓶多套不同部位采血，以及降鈣素原的檢測，都為進一步確定是否病原菌提供了更多的參考依據。

［1］Clinicaland Laboratory Standards Institute (CLSI)． Performance stand-ards for antimicrobial susceptibility testing［S］．2012．

［2］楊莉莉，劉華偉，劉敏．四川省細菌耐藥監(jiān)測網2011 年川西地區(qū)細菌耐藥性檢測數據分析［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2012，(06):110-115．

［3］胡曉平，李憲． 4429 份血培養(yǎng)結果分析［J］． 實用預防醫(yī)學，2010，17(7):1420-1422．

［4］陳景言，唐榮珍，喻華．我院老年科病原菌分布及耐藥性監(jiān)測結果分析［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2012，(09):110-115．

［5］駱俊，吳菊芳，朱德妹，等．上海市華山醫(yī)院血流感染患者的病原學和臨床研究［J］．中華傳染病雜志，2006，24(1):29-34．

［6］陶黎黎，胡必杰，周春妹等．3644 瓶陽性血培養(yǎng)病原菌分析及雙份血培養(yǎng)意義評價［J］． 中華醫(yī)院感染學雜志，2010(2):258-261．