居國華，鄧思敏，李 旭，曾明輝

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學部，四川 成都611530)

四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院是一家二級甲等綜合醫(yī)院，“特殊使用級”抗菌藥物僅亞胺培南(以下簡稱“亞胺”)和鹽酸萬古霉素(以下簡稱“萬古”)2個品種?！皝啺贰睘樘记嗝瓜╊惪股?，具有抗菌譜廣、抗菌活性強和對β-內酰胺酶穩(wěn)定的特點;適用于多種病原體所致的感染、需氧/厭氧菌引起的混合感染及在病原菌未確定前的早期治療。“萬古”屬多肽類抗生素，抗菌譜較窄，抗菌作用強，具有不同程度的腎毒性，主要適用于對甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌(MRS)引起的嚴重或致命感染，且至今依然是治療MRS 的首選藥物［1］。隨著細菌對廣譜抗菌藥物耐藥率逐年增加，碳青霉烯類抗菌藥物已成為臨床抗復雜性感染治療的一道重要防線;而抗菌藥物使用率的增加，必然會導致耐藥菌出現與增長。因此，監(jiān)測特殊級抗菌藥物的臨床應用情況，確保其合理使用，成為醫(yī)院臨床藥師工作的重要組成部分。本文結合臨床微生物標本分離與檢測及細菌耐藥情況分析該院2012 年與2013 年各臨床科室“特殊使用級”抗菌藥物的使用，評價其合理性。以期為臨床安全、有效、經濟使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS 系統(tǒng))調取我院2012 ～2013 年各臨床科室使用“特殊使用級”抗菌藥物的相關信息，包括使用“特殊使用級”抗菌藥物患者的相關醫(yī)囑記錄、醫(yī)院檢驗標本如痰、咽拭子、血、分泌物等細菌分離及耐藥率監(jiān)測數據，醫(yī)院醫(yī)務、藥事、檢驗相關分析報告等。記錄患者姓名、年齡、科室、病歷號、臨床診斷、標本來源、使用抗菌藥物原因、抗菌藥物規(guī)格、數量、金額等。

1.2 方法 建立Excel 表，統(tǒng)計抗菌藥物使用總金額、“亞胺”“萬古”使用金額及其占抗菌藥物總金額的比例，金額比=“亞胺”(或“萬古”)使用金額/該年度抗菌藥物使用金額×100%，了解“亞胺”、“萬古”總體應用情況;依據《新編藥物學》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等文獻［2，3］，分析評價臨床各科室特殊級抗菌藥物使用的合理性。以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量(DDD 值)為藥物利用研究的測量單位，計算各藥的用藥頻度(DDDs=該藥總用量/該藥的DDD 值)、藥物利用指數(DUI=DDDs/總用藥時間)和日均費用(DDC=藥物總銷售金額/DDDs)。DUI 接近1 表示用藥合理，＜1 提示用藥劑量不足，＞1 提示用藥劑量過高。

2 結果

2.1 “亞胺”“萬古”總體應用情況 2012 年全院抗菌藥物使用金額為415.03 萬元，其中“亞胺”使用金額為10.85 萬元占全年金額比例2.61%、“萬古”使用金額為1.52 萬元占全年金額比例0.37%;2013 年抗菌藥物使用金額為345.22 萬元，其中“亞胺”使用金額為19.84 萬元，占全年金額比例5.74%，“萬古”使用金額為6.42 萬元占全年金額比例1.86%。與2012 年相比，2013 年雖然抗菌藥物使用總額在下降，但臨床使用“亞胺”“萬古”的金額以及其在抗菌藥物總額的占比均在上升，其間，2013 年10 月還實行了藥品零加成。2012 年使用“亞胺”的患者共119 例，使用金額占同期抗菌藥物使用總額的2.61%;全年使用“萬古”患者僅13 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的比例為0.37%。2013 年使用“亞胺”的患者共167 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的5.74%，使用“萬古”的患者共31 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的1.86%。

2.2 金額占比排序前10 位的科室 “亞胺”“萬古”使用金額占比排名前10 位的科室見表1。2013年與2012 年相比，在排位前10 的科室中，除ICU、感染科、普外+骨傷科外，“亞胺”在其余7 個科室的使用占比均呈逐漸增長之勢;，2012 年該院“萬古”使用金額占比排位前10 的科室中，2013 年的使用占比與2012 年相比均有提升。

表1 2012 ～2013 年我院“亞胺”“萬古”使用金額占比排名前10 位科室

2.3 細菌譜及“亞胺”“萬古”耐藥率分析

2.3.1 主要細菌譜 據痰標本細菌分離檢測、細菌耐藥監(jiān)測、預警報告結果，發(fā)現該院2012 ～2013 年細菌較小，革蘭陰性桿菌感染以大腸埃希菌、肺克雷伯菌為主，其他還有銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。其中以大腸構成比最高，2012 年與2013 年分別為30%和21%，肺克雷伯菌次之分別為28%和14%。革蘭陽性桿菌感染以溶血、表皮、金黃色葡萄球菌為主，其他還有肺炎鏈球菌。其中以溶血性葡萄球菌構成比最高，2012 與2013 年分別為30%和21%，表皮葡萄球菌次之分別為21%和9%。

2.3.2 “亞胺”“萬古”耐藥率分析 該院細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，2012 年鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對“亞胺”的耐藥率分別為15%、11.5%和0.9%，2013 年分別為22.6%、8.8% 和1.5%;與2012 年相比，2013 年鮑曼不動桿菌、肺克雷伯菌對“亞胺”耐藥率呈上升趨勢，而銅綠假單胞菌對“亞胺”耐藥率呈下降趨勢。2012 ～2013 年該院均未檢出耐“萬古”的致病菌株。

2.4 藥物利用研究 與2012 年相比，2013 年該院“特殊使用級”抗菌藥物“亞胺”“萬古”兩個品種DDDs 均有增加，其用藥劑量也有所增加;從DDC看，“萬古”日均費用較高。2012 ～2013 年該院“亞胺”“萬古”臨床應用DDDs、DDC 等相關藥物利用數據見表2。

表2 2012 年～2013 年我院“亞胺”“萬古”臨床應用情況

3 討論

分析結果顯示，2012 年我院“特殊使用級”抗菌藥物的臨床應用總體控制良好。從增幅上看，2013年該院“特殊使用級”抗菌藥物使用金額呈翻番態(tài)勢增長，“萬古”更是翻了兩番。但從數據分析不難看出，2012 年相關用藥基數較小，尤其是“萬古”，2012 年的使用金額為1 萬5 千余元，2013 年翻兩番也就6 萬余元。2013 年患者增多，尤其是呼吸、感染、腫瘤等重癥患者增加是該院特殊級抗菌藥物使用數量增長的主要原因。如37 例慢性阻塞性肺炎老年患者，重癥感染，使用普通抗感染藥無效，細菌培養(yǎng)對“亞胺”敏感;6 例急性胰腺炎炎癥未控制考慮會導致其他臟器受損從而換用“亞胺”。從病歷上看，患者有用藥指征，醫(yī)師履行了相關手續(xù)，有專家會診、藥學部部長簽字同意的特殊級抗菌藥物使用會診申請單。從藥物利用度看，2012 年“亞胺”和“萬古”用藥劑量不足，2013 年“亞胺”“萬古”在該院使用數量和金額雖然大幅增加，但從藥物利用角度看還是相對合理的。隨著“特殊使用級”抗菌藥物在臨床的應用增多，革蘭陰性桿菌對其耐藥性也在上升，特別是非發(fā)酵細菌對“亞胺”的耐藥率上升速度快，給臨床治療帶來很大的麻煩［4］。本調查發(fā)現，該院2012 ～2013 年“亞胺”的使用人次、使用金額占比腫瘤科、高血壓+內分泌科和消化內科居前，且2012 年與2013 年相比，“亞胺”的使用均成增長之勢。因此，臨床使用“特殊使用級”抗菌藥物時應認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的相關規(guī)定，嚴格把握“特殊使用級”抗菌藥物的臨床用藥指征，履行相關會診程序再由具備資質的醫(yī)師開具處方;對于“亞胺”等碳青霉烯類抗菌藥物僅在病原菌為多重耐藥菌、復雜尿路性感染或嚴重上尿路感染時才考慮使用［5，6］。

隨著該院“特殊使用級”抗菌藥物臨床應用的增加，用藥的風險也可能隨之增加。因此，臨床藥師在關注藥物治療效果的同時，切不可忽視相關藥物的毒性反應、過敏反應、二重感染及細菌耐藥的產生等負面因素，應進一步加強對“特殊使用級”抗菌藥物臨床應用與監(jiān)測的相關工作。在具體病例中注意結合患者實際病情、細菌感染情況及藥敏試驗結果，配合臨床醫(yī)師為患者制訂合理的“特殊使用級”抗菌藥物給藥方案;在醫(yī)囑審核過程中注意判斷特殊級抗菌藥物使用的合理性，及時糾正不恰當用藥，避免因用藥劑量、給藥途徑與方法等不合理而影響療效或增加藥物不良反應。

［1］“萬古霉素共識”專家組． 萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011 版)［J］．中國新藥與臨床雜志，2011，30(8):561．

［2］陳新謙，金有豫，湯光．主編．新編藥物學［M］．第17 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［3］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部． 抗菌藥物臨床應用指導原則［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號．

［4］郭宏玥，毛靜怡，孫春茗． 我院2007-2009 年特殊抗菌藥物應用分析［J］．中國藥房，2011，22:(2)108-111．

［5］衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］．部長令第84 號，2012．

［6］楊帆．怎樣評價與選用抗菌藥物［J］． 中國急救醫(yī)學，2011，31(8):673-675．