陳 軫，彭開兵，李曉霞

(四川省彭州市人民醫(yī)院超聲科，四川 彭州611930)

膽囊癌是惡性程度較高的腫瘤，缺乏特異臨床表現(xiàn)，約60%的患者合并膽囊結石［1］。膽囊癌合并膽囊結石時，活動性差的膽囊結石容易遮擋病灶，造成超聲檢查的漏診。本文回顧性分析我院經病理證實的15 例膽囊癌合并膽囊結石患者的超聲聲像圖特征，總結膽囊癌合并膽囊結石的彩超診斷體會，并探討其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年1 月至2013 年11 月，我院經超聲檢查且經病理證實為膽囊癌患者22 例，其中15 例合并膽囊結石，男4 例，女11 例，年齡51 ～74歲［(61．47±7．14)歲］;膽囊結石最大徑1．2 ～2．3 cm［(1．67±0．38)cm］;膽囊結石病史長達10 年以上者12 例，長達5 年以上者3 例。主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的右上腹疼痛、納差、黃疸等。

1.2 儀器與方法 采用GE-LOGIQ-S6、Aloka SSD-4000 和Aloka-α5 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率2．5 ～6．0 MHz。檢查前空腹8 小時，取仰臥位或左側臥位，結合坐位及站立位，依次從右側季肋部縱切、肋間斜切和肋緣下斜切等多個切面仔細檢查，并且必要時調整探頭方向和深度，觀察膽囊的大小、形態(tài)、囊內回聲、結石大小及活動性、膽囊壁及囊壁與結石分界是否清晰等情況，及時記錄聲像圖及腫瘤內部血流情況，并觀察腫瘤與肝臟關系，腹腔及腹膜后淋巴結情況。

2 結果

本組15 例膽囊癌，合并慢性膽囊炎12 例(80．0%)，11 例(73．3%)為單發(fā)膽囊結石，4 例(26．7%)為多發(fā)膽囊結石，11 例(73．3%)結石不活動，3 例(20．0%)結石活動性尚可，1 例(6．7%)結石活動性差。彩超顯示動脈血流 12 例(80．0%)，最大流速23．8 ～40．7 cm/s，RI:0．63 ～0．95。12 例超聲診斷與病理診斷一致，有3 例超聲均診斷為膽囊結石合并慢性膽囊炎，與病理診斷不符。15 例患者超聲聲像圖特征分為三類:①小結節(jié)型3 例(圖1)，聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊病灶呈息肉狀突向囊腔，基底部較寬，表面不平整，內部呈等回聲或稍高回聲，膽囊內可見結石強回聲伴聲影，結石活動性尚可。CDFI 均可見強弱不等的點狀血流信號，最大流速27．8 ～36．7 cm/s，RI 為0．67 ～0．73。②厚壁型6 例(圖2)，聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊壁呈局限性或彌漫性不均勻增厚，厚度0．5 ～1．5 cm，內壁不規(guī)則，回聲較低，膽囊形態(tài)改變，囊腔狹窄，囊內可見結石強回聲伴聲影，5 例結石不活動，1 例結石活動性差，5 例增厚的囊壁內可見明顯的零星點狀動脈血流信號，最大流速為25．4 ～40．7 cm/s，RI:0．72 ～0．95。③實塊型6 例(圖3)，聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊體積明顯腫大，邊界不清，囊內無膽汁充盈，呈現(xiàn)為回聲低而不均質的實性腫塊，病灶后方回聲衰減，同時囊內可見結石強回聲團伴聲影，不活動。其中4 例CDFI 可見“樹枝狀”血流信號，最大流速23．8 ～37．5 cm/s，RI 為0．63 ～0．75。

圖1 小結節(jié)型膽囊癌

圖2 厚壁型膽囊癌

圖3 實塊型膽囊癌

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，通常未侵犯至囊壁肌層，較少發(fā)生周圍淋巴結和遠處轉移。研究表明其發(fā)生率隨著年齡的增長呈上升趨勢，特別是患有膽囊結石的高齡女性為高危人群，發(fā)病率約為男性的2 ～6 倍［2］。石景森等研究發(fā)現(xiàn)近年來膽囊癌發(fā)病率呈上升趨勢，其預后與病灶發(fā)現(xiàn)的早晚密切相關［3，4］。Salah 等研究表明若能及時發(fā)現(xiàn)，膽囊癌可治愈，預后良好［5］。由于膽囊癌早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為慢性膽囊炎或膽囊結石的癥狀，囊壁長期在結石的慢性刺激下，發(fā)生非典型上皮增生，進而發(fā)生癌變，膽囊結石聲像圖可掩蓋腫瘤病灶造成漏診，且目前尚缺乏高特異性的診斷方法，導致其檢出率偏低，當患者出現(xiàn)持續(xù)性上腹疼痛、包塊及黃疸時已為晚期，錯過了最佳手術時期。研究指出僅有10% 的患者得到了有效的外科手術治療［2］。因此，若能提高膽囊癌伴膽囊結石聲像圖的認識，從而提高膽囊癌的檢出率，對手術方式的選擇具有重要指導意義［6］。

彩超可清晰顯示膽囊壁、囊腔及囊周情況，不受膽囊功能與膽道阻塞的影響，可檢測到病灶及增厚的囊壁內血流信號，且具有簡便、無創(chuàng)、無輻射、可重復等優(yōu)點，已成為膽囊癌首選檢查方法［7］。膽囊癌多合并膽囊結石，膽囊結石是膽囊癌發(fā)病的高危因素［8，9］。然而，當膽囊結石充滿膽囊腔時，極易掩蓋膽囊癌病灶，容易造成漏診。本組12 例超聲診斷與病理診斷一致，3 例與病理診斷不符，分析原因如下:①2 例腫塊型膽囊癌，由于合并膽囊結石，強回聲后的寬大聲影掩蓋腫瘤病灶，膽囊壁增厚不明顯，呈典型的“WES 征”，其CDFI 未見血流信號;②1 例厚壁型膽囊癌，其囊壁輕度增厚(0．5 cm)，內壁粗糙，與慢性膽囊炎囊壁相似;③檢測時不夠仔細，只關注了膽囊結石而忽視了囊壁的改變，未能適當改變體位，多切面仔細檢查。此外，朱征濤等研究表明當病灶過小，超聲分辨率有限，也可能導致誤診［10］。

在采用彩超診斷膽囊癌合并膽囊結石時，筆者有以下幾點體會:①發(fā)病人群以高齡女性多見，膽囊結石病史長，特別是年齡＞50 歲的女性患者，結石直徑較大(2．0 cm)且病程10 年以上者，應定期超聲監(jiān)測，密切隨訪，高度警惕合并膽囊癌的可能。②由于膽囊結石強回聲伴聲影會掩蓋腫瘤病灶，故行超聲檢測時應仔細多切面觀察，必要時改變體位，如坐位或站立位觀察，以防漏診。③膽囊癌合并膽囊結石，多數(shù)患者為單發(fā)結石且直徑較大，本研究中結石大小1．2 ～2．3 cm，活動性差，甚至不活動，特別是無癥狀的充滿型結石，膽囊體積明顯增大，膽汁粘稠而混濁，在檢測時應仔細觀察整個囊壁的回聲及厚度等情況，防止漏診。④當囊壁彌漫性增厚不明顯，且未見血流信號時，若無典型膽囊炎“雙邊征”特征者，多考慮膽囊癌可能。⑤膽囊癌病灶或增厚的囊壁內PW 多顯示“高速高阻”血流信號，本研究中動脈血流速度最高達40．7 cm/s，RI 最高達0．95，與文獻報道一致［11］。此外，有學者研究［12］以病灶內血流速度大于30．0 cm/s 作為診斷膽囊癌的指標，其敏感性和特異性分別為85．2%和92．9%。由此可見，彩超診斷膽囊癌時有著獨特的應用價值。⑥通過本組的分析，我們認為膽囊“高危結石”有以下特征:①單發(fā)強回聲大結石，直徑多大于1．0 cm;②活動性差或不活動結石，多位于膽囊頸部或底部;③結石與囊壁緊貼或嵌入囊壁，多有較長時間慢性膽囊炎病史;④合并膽囊息肉、膽囊腺肌癥的結石亦為高危結石［13］。此外，研究表明當上述高危結石合并慢性膽囊炎時，建議行預防性膽囊切除［13］。

綜上所述，膽囊癌合并膽囊結石多為活動性差的單發(fā)較大結石，在診斷時，應仔細多切面觀察整個膽囊情況，在腫瘤病灶或增厚囊壁中若能檢測到血流信號，則多考慮膽囊癌可能，彩超在診斷膽囊癌合并膽囊結石中有著重要的臨床價值。

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［13］楊利霞，申志揚，劉婉華，等． 膽囊癌合并膽囊結石的超聲研究［J］．中華超聲影像學雜志，2006，15(10):764-765．