袁術(shù)生，方平安，陳科帆，劉啟如，羅 飛，易 斌，曾 瑜，李佳萌

(四川省樂山市人民醫(yī)院感染科，四川 樂山614000)

在我國，引起重型肝炎的最常見原因?yàn)橐倚透窝撞《靖腥?，約占所有重型肝炎的三分之二。重型肝炎治療困難，預(yù)后差，死亡率高，可達(dá)70% 以上［1］。糖皮質(zhì)激素是治療重型肝炎的有效藥物之一。我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用地塞米松沖擊療法治療150 例早期重型肝炎患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010 年1 月至2013 年1 月收治的早期重型乙型肝炎患者300 例，所有病例均符合2000 年西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)［2］，且符合以下條件:①極度乏力以及嚴(yán)重消化道癥狀，黃疸進(jìn)行性加深［血清總膽紅素(TBIL)大于正常上限10 倍或者每日上升≥17．1 μmol/L;凝血酶原時(shí)間(PT)＞20s，30% ＜PTA≤40%］。病程26 周內(nèi)未合并腹水和(或)肝性腦病、肝腎綜合征等肝功能失代償表現(xiàn)。②排除同時(shí)合并腹水、消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性腎病、慢性心功能不全、自身免疫性疾病等。③無重型肝炎并發(fā)癥(上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性腦病等)，無并發(fā)細(xì)菌或真菌感染;④B 超或CT 未提示明顯肝硬化及肝外梗阻。⑤無其他使用激素禁忌證。簽署知情同意書后將納入的300 例患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為分為兩組，對(duì)照組150 例，其中男135 例，女15 例，年齡(45．31±12．22)歲;治療組150 例，其中男127例，女23 例，年齡(47．25±13．15)歲。兩組患者在性別、年齡、病情、血清生化指標(biāo)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)內(nèi)科綜合治療，包括保肝、降酶、退黃、保護(hù)胃黏膜、血漿支持、防治并發(fā)癥等治療，抗病毒治療選用恩替卡韋片0．5 mg qd。治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用地塞米松10 mg 靜脈滴注qd 沖擊治療3 ～5 天后直接停用。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 治療4 周后對(duì)患者進(jìn)行隨訪和復(fù)查，觀察兩組患者治療后的血清生化指標(biāo)，包括TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、PT，不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。療效判定:治愈為消化道癥狀消失或明顯改善，體征消失，血清總膽紅素降至100 μmol/L 以下，ALT、PT 接近正常;好轉(zhuǎn)為癥狀、體征已基本改善，血清總膽紅素已穩(wěn)定消退且下降超過治療前的50%，PT 縮短。消化道癥狀和黃疸于1 周內(nèi)明顯減輕和消退，為病情迅速改善;治療后2 ～4 周減輕和改善，為緩慢改善。治療失敗:自動(dòng)出院(包括病情未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療者)、死亡及治療組患者因病情繼續(xù)進(jìn)展終止激素治療。治療有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療4 周后對(duì)患者進(jìn)行隨訪和復(fù)查。治療組ALT、AST、TBIL、PT 指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，有效率(88．0%)高于對(duì)照組(64．0%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1、表2。

表1 治療后兩組血清生化指標(biāo)比較

表2 兩組療效比較

2.2 并發(fā)癥情況 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥81 例，其中腹水24 例，肝性腦病21 例，肝腎綜合征18 例，繼發(fā)感染12 例(8 例自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，4 例呼吸道感染)，消化道出血6 例;治療組發(fā)生30 例，其中腹水12 例，肝性腦病3 例，肝腎綜合征3 例，繼發(fā)感染9 例(6 例自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，3 例呼吸道感染)，消化道出血3 例。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(20．0% vs 54．0%，χ2=37．194，P＜0．05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組使用激素第1 周后有24 例患者出現(xiàn)興奮失眠，經(jīng)對(duì)癥處理和停用激素后癥狀好轉(zhuǎn);12 例患者出現(xiàn)皮膚痤瘡，未作特殊處理，停用激素后好轉(zhuǎn);6 例患者停用激素后出現(xiàn)膽紅素反跳，未作特殊處理，繼續(xù)常規(guī)內(nèi)科治療，好轉(zhuǎn)出院。對(duì)照組無不良反應(yīng)。

3 討論

重型肝炎病死率高、預(yù)后差，病死率高達(dá)70%以上。因此在早期采取有效治療方法，能抑制其向中晚期發(fā)展，改善重型肝炎的預(yù)后。糖皮質(zhì)激素是一種常用的免疫抑制劑，在早期重型肝炎的治療過程中可有效阻止細(xì)胞免疫造成的肝細(xì)胞損傷，能阻止淋巴細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的破壞，從而穩(wěn)定肝臟細(xì)胞膜，阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死［3］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組血清生化指標(biāo)、并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，治療有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)，結(jié)果與其他學(xué)者的觀點(diǎn)一致［3，4］，但仍缺乏大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)研究獲得參考數(shù)據(jù)以指導(dǎo)臨床治療，而且在激素的劑量以及療程方面還沒有作進(jìn)一步深入，激素的合適劑量以及療程的選擇需要在以后的研究中加以論證。

綜上所述，在早期重型肝炎患者中及時(shí)合理地使用糖皮質(zhì)激素，可有效改善臨床癥狀，縮短病程，明顯提高重型肝炎的存活率，且副作用較小，使用方便，可考慮在基層醫(yī)院推廣。但應(yīng)注意以下關(guān)鍵點(diǎn):①病例選擇:肝功能損害處于急性期，未出現(xiàn)明顯“酶-膽分離”者應(yīng)及時(shí)加用激素治療，避免患者進(jìn)入重肝晚期。患者尚未出現(xiàn)并發(fā)癥，如腹腔感染、出血等。②使用方法:糖皮質(zhì)激素(地塞米松10 mg)靜脈滴注qd，3 ～5 天后直接停用。③及時(shí)處理并發(fā)癥:如注意控制感染、預(yù)防消化性潰瘍以及盡可能減少激素的不良反應(yīng)，可取得較好的療效，挽救患者的生命。

［1］段斌煒，盧實(shí)春．肝移植治療重型肝炎/肝衰竭的手術(shù)時(shí)機(jī)［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):24．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病學(xué)與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)． 病毒性肝炎防治方案［J］．中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329．

［3］朱剛劍．恩替卡韋聯(lián)合地塞米松治療慢性乙型肝炎重度的近期療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，18(26):3408-3409．

［4］楊波，吳元?jiǎng)P，吳宗華，等．小劑量糖皮質(zhì)激素短程治療慢性乙型肝炎重型傾向的近期療效［J］． 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2013，40(6):183-187．