羅學(xué)宇

LUO Xue-yu

(四川省綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng)621000)

隨著社會(huì)老齡化，髖膝關(guān)節(jié)置換患者增多，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)給患者機(jī)體帶來(lái)多方面的不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)。而安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善這些不良反應(yīng)的發(fā)生，讓患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。我科在2009 年獲得醫(yī)院新技術(shù)鑒定和倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，開(kāi)始對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行臨床觀察和探索，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年6 月至2013 年6 月我院150 例髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，其中男98 例，女52例，年齡65 ～88 歲，體重34 ～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí);髖關(guān)節(jié)置換100 例，膝關(guān)節(jié)置換50 例;合并高血壓病48 例，糖尿病18 例，慢性支氣管炎、肺氣腫23例，冠心病3 例，肺癌和肝癌各1 例，精神分裂癥2例(術(shù)前癥狀控制)，強(qiáng)直性脊柱炎及雙下肢僵硬(分次雙髖雙膝置換)1 例，合并2 種疾病者37 例，合并3 種疾病者22 例。150 例中髂筋膜置管鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)、硬脊膜外腔置管鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)和靜脈泵鎮(zhèn)痛組(Ⅲ組)各50 例。三組性別、年齡、ASA 分級(jí)、體重和手術(shù)類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 150 例患者均為腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)。Ⅰ組和Ⅱ組鎮(zhèn)痛液加羅哌卡因375 ～450 mg 與0.9%NS 180 ～200 ml 配制，Ⅲ組鎮(zhèn)痛液加舒芬太尼100 ～150 μg 與0.9%NS 100 ml 配制(每1 ml 鎮(zhèn)痛液含舒芬太尼1 ～1.5 μg)，均用愛(ài)普DDB-I-A 型自控電動(dòng)注射泵。術(shù)畢根據(jù)分組分別推注上述配制好的鎮(zhèn)痛液3 ～5 ml 首次劑量，繼之連接PCA 電動(dòng)注射泵，維持量Ⅰ組和Ⅱ組3 ～5 ml/h，鎖定時(shí)間15 min，PCA 量1.5 ml;Ⅲ組2 ml/h，鎖定時(shí)間20 min，PCA 量0.5 ml。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和評(píng)分 術(shù)中常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后吸O2和常規(guī)監(jiān)測(cè)。①采用雙盲法觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24、36 及48 小時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS 評(píng)分)(0 分為無(wú)痛，10 分為難以忍受的疼痛，＜3 分為良好，3 ～4 分為基本滿意，≥5 分為差)［2］。②術(shù)后48 小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)(1 分為清醒、無(wú)鎮(zhèn)靜，2 分為對(duì)正常呼喚名字有正常應(yīng)答，3 分對(duì)正常呼喚名字應(yīng)答遲鈍，4 分對(duì)正常呼喚名字無(wú)反應(yīng)，但對(duì)反復(fù)大聲呼喚名字能應(yīng)答)［3］。③按壓PCA 鍵總次數(shù)(D1)和實(shí)際進(jìn)藥次數(shù)(D2)的比值(D1/D2)。④不良反應(yīng):惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，皮膚瘙癢，排尿困難，腰痛，鎮(zhèn)靜過(guò)度/嗜睡，呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析及SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組均獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但Ⅰ組和Ⅱ組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅰ組12、24、36 h VAS 評(píng)分均低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后48 h OAA/S 評(píng)分比較，Ⅰ組和Ⅱ組均低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組D1/D2值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。不良反應(yīng)發(fā)生率Ⅰ組明顯少于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分、48 小時(shí)OAA/S 評(píng)分及D1/D2 值比較

表2 三組術(shù)后不良反應(yīng)比較 ［n(%)］

3 討論

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，伴有不同程度的合并癥，術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。為利于病情早日恢復(fù)，術(shù)后選擇安全有效、不良反應(yīng)少、患者又可自控的鎮(zhèn)痛方法顯得尤為重要［4］。

髂筋膜置管是一種在腹腔溝部位，于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘之間連線中外1/3 處穿刺置管于髂筋膜內(nèi)［5］，注射0.2%羅哌卡因可連續(xù)鎮(zhèn)痛，只阻滯患側(cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，不傷及血管［6］，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，鎮(zhèn)痛確切。硬脊膜外腔置管鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)發(fā)生較多，如惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、腰痛、排尿困難、硬膜外腔出血/感染、導(dǎo)管斷裂/不能拔出、雙下肢麻木不能運(yùn)動(dòng)引起患者煩躁，甚至循環(huán)和呼吸抑制。靜脈泵鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物，而不是局麻藥物，易引起依賴性，效果不如前兩者，且老年患者易出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)不穩(wěn)定，危及生命［7］。

因此，髂筋膜置管鎮(zhèn)痛用于髖膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，安全可靠，發(fā)生不良反應(yīng)少，不會(huì)成癮，值得推廣應(yīng)用。

［1］王俊科，于布為，黃宇光. 麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)［M］. 第8版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2012:281-291.

［2］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer‘a(chǎn)ssessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam［J］.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-245.

［3］Celleno D.Spinal sufentanil［J］. Anaesthesia，1998，53(Suppl 2):49-50.

［4］Poopalalingam R，Chow MY，Wong LT. Patient-controlled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%［J］.Singapore Med J，2003，44:126-130.

［5］曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)［M］.第6 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1715-1717.

［6］陸利沖，汪小海，李潔，等.超聲下股靜脈與股動(dòng)脈間解剖關(guān)系及其影響因素的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(9):851-853.

［7］蘇強(qiáng)，曾友志，唐捷，等.480 例術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果與安全性評(píng)價(jià)［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):126-127.