陳小玲，許 勇，范元杰，李春梅

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院a.心內(nèi)科，b.彩超室，四川 德陽618000)

隨著社會(huì)老齡化、人們生活方式的改變，以及社會(huì)心理等因素的影響，我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢。目前已證實(shí)冠狀動(dòng)脈易損斑塊的破裂和血栓形成是AMI 的主要發(fā)病機(jī)制。頸動(dòng)脈作為全身動(dòng)脈的窗口，臨床常用高頻超聲無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其性狀，來預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展情況;而動(dòng)脈硬化不僅僅是簡單的脂質(zhì)沉積、斑塊形成，AMI 更是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)為AMI 新危險(xiǎn)因素前3 位之一［1］，越來越受到重視。本研究通過對AMI 患者超聲下頸動(dòng)脈斑塊及其性狀的觀察、血清HCY 的測定，探討HCY 水平對AMI 的臨床評估和預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年10 月至2013 年5 月我院心血管內(nèi)科住院的AMI(包括急性ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死)患者共92例(AMI 組)，均符合2010 年中國《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:患者心臟生物標(biāo)志(本研究以肌鈣蛋白為主)增高或增高后降低，至少有1 次數(shù)值超過參考值上限99 百分位(即正常值上限)，同時(shí)有以下至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù):①心肌缺血臨床癥狀;②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變，包括急性ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死;③心電圖出現(xiàn)病理性Q 波;④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。同期我院心血管內(nèi)科門診隨訪體檢者作為對照(對照組)。兩組病例均排除急慢性感染、嚴(yán)重肝腎損害、慢性結(jié)締組織病、腫瘤、近期手術(shù)和創(chuàng)傷、腦卒中、甲狀腺功能異常，排除服用VitC、VitE、VitB 族、茶堿、煙酸、左旋多巴等藥物者。兩組年齡、性別及合并高血壓、糖尿病、是否吸煙等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 ①HCY 檢測:AMI 患者均在入院次日晨空腹抽血，對照組均空腹12 h 以上抽取靜脈血5 ml，在同一臺東芝TBA-120FR 生化分析儀免疫比濁法測定HCY。②頸動(dòng)脈超聲檢查:152 例患者均行頸動(dòng)脈超聲檢查(AMI 患者均在入院1 ～3 天進(jìn)行)。采用我院ESAOTE-ML20 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。檢測顯示頸動(dòng)脈全長(頸總動(dòng)脈及其分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈)，觀察內(nèi)膜中層厚度(IMT)。IMT＞1.2 mm，或較鄰近部位高出0.5 mm，或≥鄰近部位IMT 值的1.5 倍，即認(rèn)為有斑塊形成［3］。根據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)，將其分為:斑塊突出于管腔、回聲強(qiáng)弱不均、表面光滑連續(xù)的軟斑;斑塊高低不平、呈強(qiáng)回聲，部份伴聲影的硬斑［4］。軟斑及混合斑為不穩(wěn)定性斑塊，硬斑為穩(wěn)定性斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間率比較以及行列表分類資料的關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率 AMI 組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率(92.39%)高于對照組(71.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.4813，P＜0.05);不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生率(66.30%)顯著高于對照組(20.00%)，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.194，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生情況 ［n(%)］

2.2 HCY 水平及其與斑塊性質(zhì)的相關(guān)性 AMI 組血清HCY 水平高于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 11.12，P＜0.01)。關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示HCY 水平與斑塊性質(zhì)之間有關(guān)聯(lián)性(χ2= 55.938，P＜0.005)，且關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)(r= 0.975)，見表2、表3。

表2 兩組HCY 水平比較 (μmol/L)

3 討論

心血管疾病(包括冠心病和腦卒中)嚴(yán)重危害著國人的健康，因心血管疾病致殘致死的患者中，超過75%為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致［5］。根據(jù)斑塊內(nèi)脂核所占比例、巨噬細(xì)胞多少即斑塊帽內(nèi)平滑肌細(xì)胞密度，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定性斑塊:其斑塊帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，伴鈣化，超聲下呈強(qiáng)回聲后方伴聲影或有較明顯衰減，該類斑塊不易破裂，在一定時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊可不產(chǎn)生任何癥狀或僅有勞力性心絞痛。不穩(wěn)定斑塊為薄帽纖維粥樣硬化、內(nèi)皮受侵蝕和血栓形成，以及鈣化結(jié)節(jié)斑塊，超聲下見不同程度混合性或均勻的弱回聲，此類斑塊發(fā)展快，容易脫落，也稱易損斑塊。冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊易破裂和血栓形成，從而導(dǎo)致急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和AMI)。本研究結(jié)果顯示AMI 患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率高于對照組(P＜0.05)，尤其不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生率顯著高于對照組(P＜0.01)，而頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素［6］。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的檢出可以在一定程度上反應(yīng)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定。

表3 不同HCY 水平受檢者的斑塊性質(zhì) (n)

心血管疾病“傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素”包括年齡、性別、超重或肥胖、吸煙、血壓、總膽固醇、糖尿病等。隨著對許多潛在危險(xiǎn)因素的深入研究，其中最為活躍的有兩個(gè)領(lǐng)域:氧化應(yīng)激和高同型半胱氨酸血癥［7］。高同型半胱氨酸是獨(dú)立于高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、吸煙的致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素［8］;是粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。基礎(chǔ)研究證實(shí)HCY 致閉塞性血管疾病的主要機(jī)制是:HCY可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)低密度脂蛋白氧化，促進(jìn)血小板激活及血栓形成。本研究顯示:AMI 組血清HCY 水平顯著高于對照組(P＜0.01);關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示HCY 水平與斑塊性質(zhì)之間有關(guān)聯(lián)性(P＜0.005)，且關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)(r=0.975)，說明血清HCY 水平檢測評估和預(yù)測AMI的價(jià)值可能更高于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊的檢出。

綜上所述，對于臨床上冠心病患者、冠心病的高?；颊?，可結(jié)合高頻超聲對頸動(dòng)脈的觀察及血清HCY 測定，預(yù)測AMI，為冠心病患者評估及早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。

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［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，長城國際心臟病學(xué)會(huì)議組委會(huì).心血管疾病防治指南和共識2012［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:43-67.

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