龍 勇，何永生，黃光富，蔣永明，曾 春

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義563003;2.遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧629000;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都610072)

基底節(jié)區(qū)出血是高血壓腦出血的最常見類型，是深部重要結(jié)構(gòu)(最常見部位是殼核和丘腦)供血小動(dòng)脈病變、破裂出血所致，其致死率、致殘率高。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明:進(jìn)展型腦出血手術(shù)治療優(yōu)于保守治療。手術(shù)治療的方式多種多樣，歸納起來共有大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)和鉆孔微創(chuàng)引流術(shù)三大類，后二者屬于微創(chuàng)血腫清除手術(shù)。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)與微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，已基本實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)血腫清除術(shù)的轉(zhuǎn)變［1，2］。顯微鏡輔助下小骨瓣開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血運(yùn)用廣泛，但比較鉆孔引流手術(shù)究竟具有哪些優(yōu)勢與不足，不同患者選擇何種手術(shù)方式能達(dá)到最佳的治療效果仍值得深入探討和總結(jié)。本文回顧性分析遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2010 年1 月至2012 年12 月采用上述兩種方法治療基底節(jié)自發(fā)性(高血壓)腦出血156 例，探討治療指征的個(gè)體化選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156 例基底節(jié)出血患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第四屆腦血管病會(huì)議的自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);②CT 顯示基底核、內(nèi)囊或丘腦，伴或不伴腦室內(nèi)出血，根據(jù)多田公式計(jì)算，血腫量25 ～50 ml;③GCS≥5 分;④生命體征平穩(wěn);⑤年齡18 ～70 歲;⑥手術(shù)均在發(fā)病后24 h 內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):因腦血管畸形、外傷或腫瘤卒中引起的腦出血;腦疝，GCS＜5 分;重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能不全;凝血功能障礙;隨訪資料不全。以高血壓腦出血臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［3］，輕型64 例，中型52例，重型40 例。按照患者就診順序號(hào)奇數(shù)分入A組90 例，偶數(shù)分入B 組66 例。兩組性別、年齡、GCS 評(píng)分、是否破入腦室、血腫量、血腫形態(tài)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受同樣的止血、脫水降顱內(nèi)壓、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。A 組接受小骨窗顯微血腫清除術(shù)(A 術(shù)式)，B 組接受改良微創(chuàng)血腫腔置管抽吸引流術(shù)(B 術(shù)式)。①A術(shù)式:全麻后，以CT 三維定量數(shù)值計(jì)算血腫體表投影，定好血腫位置后做U 形切口，開骨窗(約4 ～5 cm)，硬膜“十”字切開，然后選擇顯微鏡直視下血腫腔內(nèi)清除血腫。術(shù)畢可以根據(jù)顱壓高低選擇是否還納骨瓣。②B 術(shù)式:以CT 三維定量數(shù)值計(jì)算血腫層面、血腫深度、穿刺方向、穿刺點(diǎn)，畫出側(cè)裂體表投影，避開側(cè)裂血管和功能區(qū)，定好穿刺點(diǎn)作3 cm 直切口，在局麻或全麻下顱骨鉆孔，懸吊硬腦膜，電凝腦皮質(zhì)無血管區(qū)，按計(jì)劃角度、深度植入外引流帶芯軟管，拔出針芯后抽吸暗紅色血凝塊，部分為血性液體(約30% ～50%)，適當(dāng)生理鹽水沖洗血腫腔，經(jīng)切口旁引出、固定引流管。術(shù)后CT 復(fù)查了解血腫清除情況與引流管位置，予尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶5 萬U 注入引流管，夾閉1 小時(shí)，2 次/天)，CT 動(dòng)態(tài)觀察血腫引流情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照臨床分級(jí)高低、血腫量大小及形態(tài)比較兩種術(shù)式早期和術(shù)后6 月療效。術(shù)后早期根據(jù)患者GCS 評(píng)分、血腫清除率、再出血、感染等比較近期療效;術(shù)后1 個(gè)月GOS 評(píng)分較術(shù)前GCS評(píng)分增高為好轉(zhuǎn)。術(shù)后6 月療效以Barthel 指數(shù)評(píng)分評(píng)定患者的生活能力:＞60 分為輕度殘疾但尚能獨(dú)立;60 ～40 分為中度殘疾，需大量幫助;＜40 分為重度殘疾［1，4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0 和SAS 6.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);預(yù)后情況用Kruska-lwallisH 法;P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式術(shù)后一般情況比較 B 術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間均少于A 術(shù)式，而血腫清除率低于A 術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 不同血腫量及血腫形態(tài)術(shù)后療效比較 血腫量在25 ～40 ml，選擇A 或B 術(shù)式患者在術(shù)后1 月GOS 評(píng)分、并發(fā)癥(肺部感染、再出血)、術(shù)后6 月生活能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是血腫形態(tài)不規(guī)則時(shí)手術(shù)后并發(fā)癥、再出血、術(shù)后6 月生活能力A 術(shù)式優(yōu)于B 術(shù)式(P＜0.05)。血腫在40 ～50 ml 無論血腫形態(tài)是否規(guī)則選擇A 術(shù)式在血腫平均清除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1 月GOS 評(píng)分改善情況及術(shù)后6 月生活能力方面優(yōu)于B 術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)后情況比較

表3 不同血腫量及血腫形態(tài)術(shù)后療效比較

2.3 不同臨床分級(jí)兩種術(shù)式療效比較 輕型基底區(qū)出血采用兩種手術(shù)方式治療后好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6 月療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);中型和重型底區(qū)出血采用A 術(shù)式好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率低于B 術(shù)式，術(shù)后6 月療效好于B 術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同臨床分級(jí)兩種術(shù)式術(shù)后療效比較

3 討論

3.1 小骨窗顯微血腫清除術(shù) 該術(shù)式開顱骨窗4～5 cm，出血100 ～150 ml，手術(shù)時(shí)間較鉆孔引流術(shù)多1 小時(shí)，皮質(zhì)直切口，在顯微鏡良好的照明直視下準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿通血管，保護(hù)深部腦組織以及重要結(jié)構(gòu)，更易顯露、控制出血點(diǎn)［5］，血腫在出血后6 ～8 小時(shí)完全清除，術(shù)后顱內(nèi)壓明顯下降，減少了術(shù)后再出血、術(shù)后腦梗死，將手術(shù)造成的損害降低到最小限度，這是評(píng)價(jià)手術(shù)療效好壞的主要標(biāo)志［6］。該研究證實(shí):①出血量大(40 ～50 ml)患者，顱內(nèi)壓高，意識(shí)較差，我們選擇小骨窗顯微血腫清除術(shù)可以盡早清除血腫減輕顱內(nèi)壓，在血腫平均清除率方面占有優(yōu)勢，患者術(shù)后1 月GOS 評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)，肺部感染及再出血等并發(fā)癥出現(xiàn)少，術(shù)后生活能力恢復(fù)更快。②血腫形態(tài)不規(guī)則選擇小骨窗顯微血腫清除術(shù)可以直視下清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿通血管，保護(hù)深部腦組織以及重要結(jié)構(gòu)，順利止血，減少副損傷，術(shù)后再出血明顯少于鉆孔引流術(shù)。③基底節(jié)出血臨床分級(jí)越高，往往是出血量大、GCS 評(píng)分低的患者，顯微血腫清除術(shù)在術(shù)后好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥、6 月療效好于鉆孔引流術(shù)，是最佳選擇手術(shù)方式。

3.2 改良微創(chuàng)血腫腔置管抽吸引流術(shù) 該術(shù)式是在原錐顱手術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，此方法在直視下顱骨鉆孔、硬膜懸吊、腦皮質(zhì)燒灼處理較盲穿錐顱減少了硬膜外、下血腫概率，穿刺不成功或術(shù)中穿刺出血可以改為小骨窗顯微血腫清除術(shù)，對(duì)于正常腦組織的干擾及損傷小，操作簡便［7，8］。該研究證實(shí):①鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短、失血量少、平均住院時(shí)間短，利于普及，但是血腫平均清除率不及血腫清除術(shù)。②血腫量小、血腫形態(tài)規(guī)則患者往往顱內(nèi)壓不高，腦水腫輕微，鉆孔引流術(shù)對(duì)患者影響小，術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)后1 月GOS 評(píng)分好于術(shù)前。③臨床分級(jí)越低患者多為血腫量小(25 ～40 ml)、GCS 評(píng)分高，選擇改良微創(chuàng)血腫腔置管抽吸引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短。禁忌證:血腫不規(guī)則患者往往基底節(jié)區(qū)網(wǎng)織樣血管出血，鉆孔引流術(shù)盲穿會(huì)致周圍出血增加，損傷重要血管造成腦梗塞，破壞基底節(jié)重要功能區(qū)造成功能損害加重，因此術(shù)后容易再出血，腦梗塞率、殘疾率、死亡率高，預(yù)后差［9］。對(duì)于臨床分級(jí)高、血腫量大患者，鉆孔引流術(shù)在血腫平均清除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1 月GOS 評(píng)分及術(shù)后6 月Barthel指數(shù)評(píng)分等方面存在不足，術(shù)后血腫清除率低，顱內(nèi)壓高，血腫釋放毒性物質(zhì)造成的間接傷害，使患者死亡率高，殘疾率高［10］。

3.3 個(gè)體化治療原則 ①根據(jù)臨床分級(jí)選擇手術(shù)方法:臨床分級(jí)越低優(yōu)選鉆孔引流術(shù)，臨床分級(jí)越高選擇顯微血腫清除術(shù)。②根據(jù)血腫量大小及形態(tài)選擇手術(shù)方法:25 ～40 ml 且血腫形態(tài)規(guī)則優(yōu)選鉆孔引流，當(dāng)血腫形態(tài)不規(guī)則時(shí)選擇小骨窗顯微血腫清除術(shù);40 ～50 ml 無論血腫形態(tài)是否規(guī)則優(yōu)選顯微血腫清除術(shù)。③血腫破入腦室在上述個(gè)體化原則上選擇合適手術(shù)方式+腦室鉆孔引流術(shù)。

綜上所述，基底節(jié)出血手術(shù)治療關(guān)鍵是微創(chuàng)原則下如何根據(jù)不同的個(gè)體及病理過程設(shè)計(jì)不同術(shù)式，即真正實(shí)現(xiàn)基底節(jié)出血的個(gè)體化治療［11］。固定、單一的手術(shù)方式無法達(dá)到最佳療效，甚至人為增加創(chuàng)傷或加重病情。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情，包括既往基礎(chǔ)病史、腦出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS、瞳孔改變、偏癱、腦疝)、年齡、出血部位、出血時(shí)間、出血量、血腫形態(tài)、血腫是否破入腦室等進(jìn)行綜合分析判斷，采取對(duì)患者最為有利的手術(shù)方式［12］，更有利于術(shù)后恢復(fù)及減少并發(fā)癥，提高治愈率，減輕殘疾率。

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