程 田，劉獻(xiàn)華，張清萍，唐振林，宋文忠

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 成都610072)

甲胎蛋白(α-Fetoprotein，AFP)作為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的腫瘤標(biāo)志物在臨床應(yīng)用已久。但是一些良性肝病，如慢性肝炎(chronic hepatitis，CH)、肝硬化(liver cirrhosis，LC)等，AFP 往往低中水平升高。早期HCC 中只有25.7%的患者AFP ≥400 ng/ml，其AFP 的水平與CH 和LC 重疊嚴(yán)重［1］，造成早期HCC 診斷困難。研究發(fā)現(xiàn)，AFP 含有不同糖鏈，經(jīng)小扁豆凝集素(lens culinaris agglutinin，LCA)親和電泳后分為AFP-L1、AFP-L2 和AFP-L3。其中AFP-L3 由肝癌細(xì)胞合成，血清中的水平隨著癌細(xì)胞的增殖呈線性升高，對(duì)HCC 的診斷有很高的特異性［2，3］，因此1999 年第四屆全國(guó)肝細(xì)胞癌學(xué)術(shù)會(huì)議上達(dá)成共識(shí)，AFP-L3 可作為HCC 臨床診斷標(biāo)記物之一。本研究選擇186 例血清AFP 水平為20 ～400 ng/ml 的肝病患者，應(yīng)用微量凝集素親和吸附離心管分離AFPL3，通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)AFP 和AFP-L3 水平，探討AFP-L3 在HCC 早期診斷和鑒別中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012 年2 月至2013 年6 月我院門診和住院的血清AFP 水平在20 ～400 ng/ml 的186 例肝病患者為研究對(duì)象，其中良性肝病144 例(CH 103 例、LC 41 例)，HCC 42 例，男162 例，女24例，年齡24 ～73 歲。符合2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》以及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011 年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 采集外周靜脈血后離心取血清，3 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。AFP-L3 的分離采用微量離心柱法:微量離心柱內(nèi)裝有偶聯(lián)了LCA 的微球，可特異性結(jié)合血清中AFP-L3。經(jīng)過(guò)加樣、洗脫、離心等步驟獲得含AFP-L3 分離液。AFP 和AFP-L3分離液通過(guò)美國(guó)雅培i2000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套藥盒檢測(cè)，并計(jì)算血清AFP-L3 水平以及占血清AFP 的百分比即AFP-L3 百分?jǐn)?shù)。微量離心柱裝置由北京熱景生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件。AFP、AFP-L3 及AFP-L3 百分?jǐn)?shù)為偏態(tài)分布，比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn);AFP-L3 百分?jǐn)?shù)陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清AFP、AFP-L3 及AFP-L3 百分?jǐn)?shù)比較見表1 和圖1。HCC 患者血清AFP 水平與CH 和LC 患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.979、0.016，P值均＞0.05);AFP-L3 分布明顯不同于CH、LC 患者，其分布范圍較寬，以中高水平為主，和CH、LC 患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為20.669、10.105，P均＜0.01);AFP-L3 百分?jǐn)?shù)和CH、LC 患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為46.061、26.815，P均＜0.01)。HCC 患者血清AFP-L3 百分?jǐn)?shù)的分布明顯不同于CH、LC 患者，其分布范圍較寬，以中高水平為主。

表1 186 例肝病患者AFP、AFP-L3 及AFP-L3 百分?jǐn)?shù)比較

圖1 CH、LC 和HCG 患者血清AFP-L3 及AFP-L3 百分?jǐn)?shù)分布a:AFP-L3;b:AFP-L3 百分?jǐn)?shù)

2.2 診斷HCC 的靈敏度和特異度 以AFP-L3 百分?jǐn)?shù)≥10%為陽(yáng)性，AFP-L3 百分?jǐn)?shù)診斷HCC 的靈敏度是71.43%，特異度是92.36%。

3 討論

AFP 作為HCC 的診斷及療效觀察指標(biāo)已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，但臨床上相當(dāng)多的CH 和LC 患者血清AFP 也會(huì)不同程度升高，這與早期HCC 患者血清AFP 水平分布重疊。因此，AFP 的低中度升高對(duì)HCC 的早期診斷困難?，F(xiàn)已知AFP 分子存在AFPL1、AFP-L2 和AFP-L3 三種糖蛋白形式，其中只有AFP-L3 來(lái)源于肝癌細(xì)胞，與HCC 惡性特征相關(guān)，能比較客觀地反映肝細(xì)胞惡變情況，可作為鑒別良惡性肝病，預(yù)警肝癌以及觀察療效的指標(biāo)［4，5］。由于僅有25.7%的早期HCC 患者血清AFP ≥400 ng/ml，本研究選擇的AFP 水平在20 ～400 ng/ml，是早期HCC 和良性肝病患者血清AFP 水平的重疊區(qū)［1］，在該范圍內(nèi)對(duì)AFP-L3 檢測(cè)結(jié)果可基本反映早期HCC 和良性肝病的AFP-L3 水平狀況。

本研究顯示AFP 水平在HCC 組和LC、CH 組無(wú)明顯差異;AFP-L3 和AFP-L3 百分?jǐn)?shù)在HCC 組明顯高于CH 和LC 組，提示當(dāng)HCC 的AFP 水平低中度升高時(shí)，AFP-L3 和AFP-L3 百分?jǐn)?shù)就已明顯升高，升高幅度遠(yuǎn)高于AFP;從分布圖來(lái)看，HCC 的AFP-L3 和AFP-L3 百分?jǐn)?shù)多集中于高值區(qū)，而CH和LC 多集中于低值區(qū)，二者分布重疊較少，有利于早期HCC 和CH、LC 的鑒別。由于CH 和LC 患者血清中AFP 主要是AFP-L1，當(dāng)良性肝病發(fā)展為HCC 時(shí)，肝癌細(xì)胞開始生成AFP-L3，并隨著癌細(xì)胞增殖而生成增多，此時(shí)HCC 血清AFP 的升高主要由AFP-L3 的增加引起，它占總的AFP 百分比也顯著升高。對(duì)HCC 診斷而言，AFP-L3 百分?jǐn)?shù)的價(jià)值大于AFP-L3 水平［6］，故臨床上多以AFP-L3 百分?jǐn)?shù)作為HCC 的診斷指標(biāo)。

以AFP-L3 百分?jǐn)?shù)≥10%為陽(yáng)性判斷值［7］，本研究中HCC 患者的AFP-L3 陽(yáng)性率明顯高于CH 和LC;血清AFP 水平在20 ～400 ng/ml，AFP-L3 百分?jǐn)?shù)診斷 HCC 的靈敏度是71.43%，特異度是92.36%。對(duì)照既往研究，AFP-L3 百分?jǐn)?shù)診斷早期HCC 的靈敏度和特異度并未降低［2］，提示AFP-L3百分?jǐn)?shù)不受AFP ＞400 ng/ml 作為HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，可作為早期HCC 的獨(dú)立診斷因子。

既往回歸分析發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌特征性占位性病變前12 月就有41%的患者AFP-L3升高［8］，因此對(duì)于AFP-L3 百分?jǐn)?shù)陽(yáng)性的良性肝病患者，動(dòng)態(tài)觀察十分必要。本研究中有數(shù)例臨床診斷良性肝病患者的AFP-L3百分?jǐn)?shù)≥10%，不排除發(fā)展成HCC 的可能，尚需臨床繼續(xù)觀察。

［1］Hu KQ，Kyulo NL，Lim N，et al.Clinical significance of elevated alpha-fetoprotein(AFP)in patients with chronic hepatitis C，but not hepatocellular carcinoma［J］. Am J Gastroenterol，2004，99(5):860-865.

［2］Yi X，Yu S，Bao Y. Alpha-fetoprotein-L3 in hepatocellular carcinoma:A meta-analysis［J］. Clin Chim Acta，2013，13(425C):212-220.

［3］羅文明，陳琳曹.血清GP73 及AFP-L3 檢測(cè)在原發(fā)性肝癌診斷中的意義［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(13):1005-1006.

［4］李永利，馬洪濱. 甲胎蛋白異質(zhì)體L3 預(yù)警原發(fā)性肝癌的研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2008，22(5):336-338.

［5］Zhang XF，Yin ZF，Wang K，et al. Changes of serum alpha-fetoprotein and alpha-fetoprotein-L3 after hepatectomy for hepatocellular carcinoma:prognostic significance［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11(6):618-623.

［6］卓傳尚，柳麗娟，吳秋芳.小扁豆凝集素結(jié)合型甲胎異質(zhì)體在肝癌診斷中的意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13(2)，208-210.

［7］曹立，孫華寶，敖琴芳，等. ROC 曲線評(píng)價(jià)甲胎蛋白異質(zhì)體對(duì)HCC 的診斷價(jià)值［J］.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，28(5):465-467.

［8］Shir aki K，Ta kase K，T ameda Y，et al.A clinical study of lectin-reactive alpha-feto protein as a newly indicator of hepatocellular carcinoma in the follow-up of cirrhotic patients［J］.Hepatology，1995，22(3):802-807.