舒 燕,姜榮建,李其勇,孔 洪
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 成都610072)
近年多項研究證明,非甲狀腺異常的全身性疾病可引起甲狀腺功能的異常,這種改變稱之為“正常甲狀腺機(jī)能病態(tài)綜合征”(euthyroid sick syndrome,ESS)。隨著心血管疾病的發(fā)病率逐年上升,甲狀腺功能異常與冠心病病變的關(guān)系越來越受到關(guān)注,目前多認(rèn)為甲狀腺功能減退是動脈粥樣硬化的一個獨立危險因素。本研究主要探討冠心病急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平與心功能及冠脈病變的嚴(yán)重程度的關(guān)系,為冠心病的治療和發(fā)病機(jī)制的研究提供進(jìn)一步的線索。
1.1 一般資料 2009 年1 月至2011 年1 月在本院心內(nèi)科住院的患者,排除器質(zhì)性甲狀腺疾病及急慢性肝腎疾病,均未服用過影響甲狀腺功能的藥物,經(jīng)選擇性冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈狹窄>50%(單支病變22 例,多支病變42 例),其臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶學(xué)改變均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007 年心肌梗死全球統(tǒng)一定義)。超聲證實射血分?jǐn)?shù)(EF)>50%者36 例(冠心病非心力衰竭組),其中女15 例,男21 例,年齡(56.1±8.4)歲;EF <50% 者28 例(冠心病心力衰竭組),其中女12 例,男16 例,年齡(60.4±9.2)歲。對照組30例為本院同期經(jīng)冠狀動脈造影檢查排除冠心病,心功能正常的患者,其中男20 例,女10 例,年齡(61.3±9.1)歲。組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 方法 受檢者均空腹12 h 后于清晨采集肘靜脈血3 ml,離心分離血清,用放射免疫法測定四碘甲狀腺原氨酸(TT4)、三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)和反三碘甲狀腺原氨酸(rT3);全自動生化分析儀檢測血脂水平(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇);采用散射比濁法檢測炎性標(biāo)志物高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。冠狀動脈病變評價:采用Judkins 法常規(guī)投照體位進(jìn)行冠狀動脈造影,觀察左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈四根血管病變情況,任何一處狹窄程度超過50%定義為該支冠狀動脈狹窄。48 h 內(nèi)超聲心動圖(Acuson 128XP/10 型彩色多普勒超聲)測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 12.0 軟件統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析或t檢驗;計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析用Logistic 多元回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 三組甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較 如表1所示,與對照組和冠心病非心力衰竭組相比,冠心病心力衰竭組TT3、FT3 降低(P<0.05,P<0.01),rT3 和hs-CRP 增高(P<0.05,P<0.01);3 組間TT4、FT4、TSH 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);冠心病非心衰組血清FT3 水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1 3 組甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較
2.2 單支與多支病變組甲狀腺激素水平比較 如表2 所示,與單支病變組比較,多支病變患者FT3 明顯降低(P<0.01),rT3 和hs-CRP 增高(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時多支病變患者h(yuǎn)s-CRP 較單支病變患者明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
表2 不同冠脈病變患者甲狀腺激素水平及hs-CRP 比較
2.3 相關(guān)性分析 以冠狀動脈造影結(jié)果多支冠狀動脈病變?yōu)橐蜃兞?,所有收集到的指?biāo)作為自變量擬合Logistic 回歸模型。在校正了年齡、吸煙史、高血壓、低密度脂蛋白、糖尿病、hs-CRP 后,結(jié)果顯示FT3 水平下降是冠狀動脈多支病變的獨立相關(guān)因素,詳見表3。
表3 影響冠脈病變的多因素Logistic 回歸分析
近年來甲狀腺功能異常與冠心病相關(guān)性日益受到關(guān)注,雖然結(jié)論有爭議,但更多的研究顯示,臨床甲狀腺功能減退(甲減)患者的冠心病發(fā)病率增高,而且亞臨床甲減也是冠心病的獨立危險因素[1]。國內(nèi)外的研究證明,T3 下降的程度不僅反映了冠狀動脈病變的輕重[1],也是估計其預(yù)后的一項指標(biāo),F(xiàn)T3 降低可作為判定急性心肌梗死嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[2]。有學(xué)者[3,4]研究了冠心病危重患者血清T3下降幅度與疾病預(yù)后的關(guān)系,認(rèn)為它們與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián),并可用于觀察這類患者的預(yù)后。Auer 等[5]研究顯示,胸痛患者FT3 相對較低組的多支病變發(fā)生率更高,而且發(fā)現(xiàn),F(xiàn)T3 與多支病變的關(guān)系較TSH 與之關(guān)系更密切。本研究中急性心肌梗死伴心力衰竭患者血清TT3、FT3 明顯降低,rT3 增高,而T4、FT4 及TSH 無明顯變化,此外,冠心病非心力衰竭組與對照組比較,血清甲狀腺激素水平無明顯差異。研究還發(fā)現(xiàn),隨著FT3 水平下降,hs-CRP 水平增高,冠狀動脈病變嚴(yán)重程度加重,即使校正了心血管疾病的其他危險因素后,F(xiàn)T3 水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性仍然存在,病情越重,F(xiàn)T3 越低,這與前述國內(nèi)外的研究結(jié)果一致。急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平變化的機(jī)制目前尚不十分清楚,其可能的原因為[6,7]:①機(jī)體在嚴(yán)重低氧血癥、急性感染、酸堿平衡失調(diào)及營養(yǎng)障礙等狀態(tài)下,5'脫碘酶明顯受抑,使T3 生成減少,rT3 轉(zhuǎn)化障礙,造成血中T3 下降,rT3 增加;②由于組織缺氧使外周的T4 脫碘途徑由5'位轉(zhuǎn)為5 位脫碘,使T3 生成減少和無活性的rT3 增多;③心功能不全時腎血流量下降使rT3 代謝清除率降低,從而導(dǎo)致rT3 增高;④應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇分泌增加,抑制T4 轉(zhuǎn)為T3。⑤AMI 時T3 的清除率增加,導(dǎo)致血中T3 水平降低,合并心力衰竭時長期組織缺氧,胃腸道淤血,進(jìn)食少,營養(yǎng)物質(zhì)缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成代謝障礙;⑥缺氧、酸中毒、心肌損害時組織細(xì)胞T3 受體上調(diào),T3 在組織中的利用增加,需積聚更多的T3 以維持組織代謝需要,從而使血T3 濃度下降。
急性心肌梗死發(fā)生后,一方面FT3 水平會隨病情的加重而降低;另一方面,F(xiàn)T3 水平的下降則會加劇心臟病情的惡化。一項前瞻性研究[8]顯示,發(fā)生心臟驟停的心肌梗死患者血清T3、FT3 水平顯著低于無并發(fā)癥的心肌梗死患者或健康對照組,而三組間血清T4、FT4 及TSH 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,心臟驟停時間長的患者較之相對短的患者,血清T3、FT3、T4、FT4 及TSH 更低,存活者的血清甲狀腺激素水平在2 個月內(nèi)可恢復(fù)正常。甲狀腺激素對心臟及血管系統(tǒng)有益作用主要表現(xiàn)在:①正性肌力作用,增加心臟的收縮及舒張功能;②降低外周血管阻力;③增加心臟搏出量,降低心房纖顫的發(fā)生率。但在心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭是否需要甲狀腺激素替代治療目前仍有爭議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心力衰竭患者低T3 是繼發(fā)性的、暫時的改變,與其他神經(jīng)體液變化一樣是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),隨著心力衰竭的糾正可自然恢復(fù)。
近年研究提示,炎癥反應(yīng)既可促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生,又可導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成甚至閉塞,冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應(yīng)在急性冠狀動脈血栓形成中起著關(guān)鍵作用,同時炎癥反應(yīng)的激活可能是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素,炎癥在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。CRP 作為某些炎癥的反應(yīng)蛋白,可直接影響動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,并預(yù)測心血管疾病發(fā)生心臟事件的危險性[9~11]。大量基礎(chǔ)和臨床研究[12,13]表明,作為炎性標(biāo)志物的hs-CRP 已被證實是不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死近期預(yù)后的重要預(yù)測因子。有學(xué)者認(rèn)為,冠心病ESS 的血清T3、rT3 變化與細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、干擾素γ 等)的釋放增多有關(guān)[14,15]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著FT3 下降,rT3、hs-CRP 增高,冠狀動脈病變程度加重,心臟功能亦呈下降趨勢。這也說明了hs-CRP、rT3 與FT3 水平會隨著心臟病變嚴(yán)重程度不同而發(fā)生變化。急性心肌梗死患者CRP 可刺激單核細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α 等炎癥因子,現(xiàn)已被證實[16,17]。由此推測,CRP 可能通過刺激單核細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α 等細(xì)胞因子,間接影響血清FT3、rT3 的濃度。這與本研究結(jié)果一致。
總之,本研究結(jié)果顯示,急性心肌梗死患者的甲狀腺激素水平在心功能不全時會有改變TT3,F(xiàn)T3降低,rT3 升高,且FT3 水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān),提示對于急性心肌梗死患者,TT3、FT3 、rT3水平可用于評估冠狀動脈病變嚴(yán)重程度,從而對心肌梗死患者的治療和病情的評估提供指導(dǎo)作用。急性心肌梗死患者h(yuǎn)s-CRP 升高,反映炎癥在急性心肌梗死患者的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮一定的作用。
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