駱 娟，蔣 虹，李茂軍，梁小明，鄒福蘭，陳昌輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都610072)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又稱肺透明膜病，是由于形態(tài)和功能上不成熟的肺分泌的表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，病理組織學(xué)上以嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，臨床上以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重為突出表現(xiàn)的肺部疾病。NRDS 早期病死率高，占早產(chǎn)兒死亡的50% ～70%［1］，是早產(chǎn)兒常見的危重病。歐洲2010 年頒布的NRDS 防治指南顯示，NRDS 在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率，胎齡30 ～31 周為52%，28 ～29 周為74%，26 ～27 周為88%，23 ～25 周高達(dá)91%。機(jī)械通氣和PS替代療法，是治療NRDS 的主要方法［2］。目前，PS作為NRDS 的特效治療手段，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)臨床更強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥［2，3］。本研究通過(guò)分析不同方法治療NRDS 早產(chǎn)兒的結(jié)果，探討預(yù)防使用PS 對(duì)NRDS 的發(fā)病、療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院新生兒監(jiān)護(hù)室2009 年10 月至2012 年10 月收治的早產(chǎn)兒病例95 例。入選標(biāo)準(zhǔn):①胎齡為28 ～34 周;②早產(chǎn)適于胎齡兒;③四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院產(chǎn)科出生。符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4 版NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重先天性疾病，如復(fù)雜型先天性心臟病、膈疝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形等;②遺傳代謝性疾病，如苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和糖尿病等;③重度窒息兒。向患兒家長(zhǎng)說(shuō)明PS 的作用及相關(guān)事項(xiàng)以后，按照家長(zhǎng)的知情同意和使用PS 的意見，將患兒分為觀察治療組和預(yù)防使用組。觀察治療組45 例，住院后臨床觀察，待出現(xiàn)典型表現(xiàn)可確診為NRDS 時(shí)才使用PS，若未出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，則不使用PS;預(yù)防使用組50 例，全部病例在入院后30 分鐘內(nèi)，無(wú)論有無(wú)NRDS 的臨床表現(xiàn)，均使用PS。兩組患兒在性別、胎齡、體重、有無(wú)使用促胎肺成熟藥、是否剖宮產(chǎn)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予保暖、通暢呼吸道、吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、控制感染、防治出血等常規(guī)治療。所有確定需要使用PS 的患兒按分組實(shí)施的要求給予豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西制藥公司制造，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn):JX20030079，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080428)。使用方法:一次性給予固爾蘇100 mg/kg。在吸凈氣道分泌物后，用無(wú)菌注射器吸取已復(fù)溫至37 ℃左右的藥液，氣管插管下氣管內(nèi)滴入，每次滴入后氣囊加壓通氣5 min，使藥液在肺內(nèi)均勻分布，6 小時(shí)內(nèi)暫停氣管內(nèi)吸痰及翻身、拍背。

1.3 觀察指標(biāo) ①NRDS 發(fā)生率;②生后24 小時(shí)內(nèi)的胸片，胸片分級(jí)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4 版)NRDS 胸片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］;③輔助呼吸時(shí)間;④合并癥，包括肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺部感染、肺出血、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良等;⑤病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布時(shí)，用中位數(shù)(四分位間距)表示。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n≥40 且1≤T＜5 時(shí)采用校正的χ2值;當(dāng)n＜40 時(shí)采用Fisher＇s 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRDS 發(fā)生率、并發(fā)癥及病死率比較預(yù)防使用組NRDS 發(fā)生率明顯低于觀察治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組NRDS 發(fā)病情況、并發(fā)癥、病死情況的比較 ［n(%)］

2.2 患兒生后24 小時(shí)內(nèi)胸片分級(jí)比較 預(yù)防使用組的確診病例與觀察治療組的確診病例24 小時(shí)內(nèi)胸片分級(jí)總體構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.79，P=0.005)。胸片Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);胸片Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示預(yù)防使用組的確診病例較觀察治療組的確診病例胸片分級(jí)低、病情輕，見表2。

表2 兩組胸部X 射線片分級(jí)比較 ［n(%)］

2.3 輔助呼吸時(shí)間比較 預(yù)防使用組患兒輔助呼吸時(shí)間(37.06±15.26)h，觀察治療組患兒輔助呼吸時(shí)間(68.5±10.16)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.93，P＜0.05)，預(yù)防使用組的輔助呼吸時(shí)間較觀察治療組短。

3 討論

PS 具有降低肺泡表面張力、促進(jìn)內(nèi)源性PS 的合成和分泌、保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞并促進(jìn)其再生、增強(qiáng)肺的免疫防御等功能［5］。研究發(fā)現(xiàn)［6］，PS 形成的蛋白網(wǎng)絡(luò)層還能夠促進(jìn)氧的擴(kuò)散，利于液氣層面的氧合作用及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。PS 不足或結(jié)構(gòu)不成熟，可導(dǎo)致患兒肺順應(yīng)性降低、肺泡通氣量不足，發(fā)生低氧、二氧化碳潴留、代謝性酸中毒等，誘發(fā)嚴(yán)重肺不張或肺透明膜形成，發(fā)生呼吸衰竭，危及患兒生命［7］。因此，預(yù)防本病的發(fā)生尤其重要。

NRDS 主要發(fā)生在生后6 ～12 h，早期預(yù)防性給予PS 能避免更多的肺泡萎陷，減少由于肺泡萎陷-再?gòu)?fù)張?jiān)斐傻姆螕p傷及PS 滅活［8，9］。發(fā)病后漏出到肺泡的蛋白質(zhì)成分對(duì)外源性PS 具有抑制作用，延遲使用將導(dǎo)致療效降低。相對(duì)于發(fā)病后治療性給藥，早期預(yù)防使用PS 能減少氣漏發(fā)生［10］;對(duì)大于30 周的早產(chǎn)兒能減少支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)病率［11］。2010 年歐洲NRDS 指南建議，對(duì)胎齡26 周以下的早產(chǎn)兒均應(yīng)在出生15 分鐘內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用PS［2］。因此，主張?jiān)缙谑褂肞S，最好在尚未發(fā)病前從氣管內(nèi)滴入，同時(shí)在此基礎(chǔ)上重視綜合治療措施，加強(qiáng)消毒隔離管理，能夠顯著降低NRDS 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度，減少死亡。有文獻(xiàn)顯示，生后即氣管內(nèi)給予一次100 mg/kg 的PS，NRDS 的發(fā)病率降為16.67%，較不用PS 減少了1/3 ～1/2［12］。

本組結(jié)果表明，高危早產(chǎn)兒出生后30 min 內(nèi)預(yù)防使用PS 能明顯降低NRDS 發(fā)生率，即使發(fā)病其胸片分級(jí)也以輕型為主，輔助呼吸時(shí)間短;但相對(duì)于發(fā)病后才使用PS 治療，并不能降低NRDS 的并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。動(dòng)態(tài)X 射線胸片的觀察，有助于早期對(duì)NRDS 的診斷、鑒別診斷、病情判定及治療效果的評(píng)價(jià)，但由于家長(zhǎng)對(duì)診療的認(rèn)知不足及醫(yī)療條件限制等原因，導(dǎo)致缺乏系統(tǒng)的胸片比較是本研究的遺憾之一，也是我們以后工作中需要改進(jìn)之處。本研究中，發(fā)病前使用PS 預(yù)防與觀察確診后才使用PS 比較，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其受多因素影響有關(guān)。預(yù)防使用組在生后30 分鐘內(nèi)使用PS，NRDS 的發(fā)病率(38%)高于文獻(xiàn)報(bào)道生后15 分鐘內(nèi)使用PS 的NRDS 發(fā)病率(16.67%)［12］，可能為PS 使用延遲所致。近年有研究發(fā)現(xiàn)［13］，胎兔羊膜腔內(nèi)注射PS 對(duì)胎肺的發(fā)育有促進(jìn)作用，提示PS 對(duì)NRDS 的預(yù)防作用甚至可以提前到產(chǎn)前。所以盡快完善相關(guān)工作，爭(zhēng)取盡早對(duì)高危新生兒預(yù)防使用PS 是我們努力的方向。

［1］史學(xué)凱，吳時(shí)光，羅曉鴻，等.鼻塞持續(xù)呼吸道正壓通氣與機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(2):123-123.

［2］Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update［J］. Neonatology，2010，97(4):402-417.

［3］Dani C，Barp J，Berti E，et al.Surfactant in the preterm infant:what＇s going on［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(Suppl)3:3-5.

［4］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395-398.

［5］Ikegami M，Weaver TE，Grant SN，et al.Pulmonary surfactant surfacetension influences alve01ar capillary shape and oxygenation［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，2009，41(4):433-439.

［6］Olmeda B，Villén L，Cruz A，et al.Pulmonary sutirfachant layers accelerate O(2)diffiasion through the air-water interface［J］.Biochim Biophys Acta，2010，1798(6):1281-1284.

［7］Nkadi PO，Merrintt TA，Pillers DA.An overview of pulmonary surfctant in the neonate:genetics，metabolism，and the ro1e of surfactant in health and disease［J］.Mol Genet Metab，2009，97(2):95-101.

［8］劉暢，李建國(guó).急性呼吸窘迫綜合征:新定義與新進(jìn)展［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):15-19.

［9］Soll RF.Current trials in the treatment of respiratory failure in preterm infants［J］.Neonatology，2009，95(4):368-372.

［10］Stevens TP，Harrington EW，Blennow M，et al. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，17(4):CD003063.

［11］Soll R，Ozek E. Prophylactic protein-free synthetic surfactant for preventingmorbidity andmortality in preterm infants［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，20(1):CD001079.

［12］肖賀麗，陳穎，鄭瑩.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(12):1701-1702.

［13］劉冬云，吳靜，劉敬，等. 外源性表面活性物質(zhì)對(duì)宮內(nèi)感染所致肺損傷胎兔肺組織白細(xì)胞介素8 表達(dá)的影響［J］. 實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(6):402-405.