肖 敏，劉冰琪，萬 勇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充637000)

對于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中機(jī)械通氣的患者來說，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是一種非常重要的治療手段。常規(guī)的鎮(zhèn)靜治療對呼吸功能抑制較大，容易造成脫機(jī)困難。右美托咪定(dexmedetomodine)為一種新型的高選擇性α2腎上素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、麻醉、抑制交感活性等作用，并且對呼吸沒有抑制［1，2］。我院對右美托咪定應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的療效進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年4 ～11 月我院ICU 收住的機(jī)械通氣、需要鎮(zhèn)靜治療的大于16 歲患者40例，排除意識障礙、休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、心動過緩者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組和咪達(dá)唑侖組各20 例。其中慢性阻塞性肺部疾病伴呼吸衰竭9 例，重癥哮喘2 例，重癥肺炎14 例，重癥急性胰腺炎4 例，外傷所致呼吸衰竭8 例，其他原因所致呼吸衰竭3 例。兩組年齡、性別及APACHE II 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 用微泵泵注鎮(zhèn)靜藥物。右美托咪定組:將右美托咪定200 μg 加入生理鹽水48 ml，稀釋為4 μg/ml，以負(fù)荷劑量1 μg/kg 泵入，10 分鐘后以0.2～0.7 μg/kg 維持。咪達(dá)唑侖組:給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量0.06 mg/kg 后以0.04 ～0.20 mg/(kg·h)維持。兩組患者均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。

表1 兩組機(jī)械通氣患者基本資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①采用Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行客觀評估。RASS 評分:+4 分即患者處于好斗狀態(tài)，表現(xiàn)為好斗，劇烈活動，對工作人員有緊急危險;+3 分即患者非常躁動，表現(xiàn)為拉動或拔除管道或?qū)Ч埽哂泄粜?+2 分即患者躁動，有頻繁的無目的運(yùn)動，與呼吸機(jī)對抗;+1 分即患者不安，表現(xiàn)為焦慮不安，但運(yùn)動缺乏攻擊性或力量;0 分即患者處于警覺和安靜狀態(tài);-1 分即患者處于昏睡狀態(tài)，不能完全警覺，對聲音刺激睜眼，且眼接觸＞10 s;-2分為輕度鎮(zhèn)靜，對聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸＜10 s;-3 分為中度鎮(zhèn)靜，運(yùn)動或?qū)β曇舸碳び斜犙蹌幼鳎菬o眼接觸;-4 分為深度鎮(zhèn)靜，對聲音無反應(yīng)，但對身體刺激有運(yùn)動或睜眼。本次研究滿意鎮(zhèn)靜水平為-1 ～0 分。②觀察兩組血流動力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后蘇醒時間、機(jī)械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較 右美托咪定及咪達(dá)唑侖兩組所有病例均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的時間分別為(33.6±5.7)分鐘和(29.8±4.9)分鐘，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 停藥后蘇醒時間及機(jī)械通氣時間比較 右美托咪定組停藥后蘇醒時間及機(jī)械通氣時間短于咪達(dá)唑侖組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間及機(jī)械通氣時間比較

2.3 鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組鎮(zhèn)靜后心率均明顯下降，鎮(zhèn)靜前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。右美托咪定組鎮(zhèn)靜后平均動脈壓及心率明顯低于咪達(dá)唑侖組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

ICU 病房中的患者由于有創(chuàng)操作、各種插管、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂、對死亡的恐懼、外界長時間聲光刺激以及睡眠剝奪等因素使其處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，其中，氣管插管是最強(qiáng)烈的傷害性刺激［3］。國內(nèi)及國外指南均推薦對機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。ICU 中常用的鎮(zhèn)靜劑包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖［4］，這兩者均可以提供足夠的鎮(zhèn)靜深度，但也容易引起呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長、增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率等不良影響［5］。

右美托咪定于1999 年被美國FDA 批準(zhǔn)用于呼吸機(jī)輔助通氣患者的鎮(zhèn)靜治療。該藥物作為高選擇性α2腎上素能受體激動劑，起效快，半衰期短，能使患者處于自然睡眠狀態(tài)，鎮(zhèn)靜的同時也可保持清醒，同時它對呼吸無抑制作用，對血流動力學(xué)影響小，近年來逐漸應(yīng)用于ICU 危重患者的鎮(zhèn)靜治療［6］。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定具有與咪達(dá)唑侖相似的達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平的起效速度，且右美托咪定停藥后蘇醒時間及機(jī)械通氣時間較咪達(dá)唑侖短。這一特點(diǎn)對于機(jī)械通氣患者是非常有利的。右美托咪定具有“清醒鎮(zhèn)靜”的效果，也就是說能夠維持患者在較淺的鎮(zhèn)靜水平，而且能迅速從鎮(zhèn)靜狀態(tài)中恢復(fù)，并能較好地保持患者的自主呼吸，有助于適當(dāng)鍛煉呼吸肌，避免呼吸肌依賴，從而減少機(jī)械通氣時間，這可能是右美托咪定優(yōu)于咪達(dá)唑侖的原因之一。適度鎮(zhèn)靜可以縮短患者機(jī)械通氣時間，但在右美托咪定與常規(guī)鎮(zhèn)靜劑對比研究中是否更有優(yōu)勢各家報(bào)道不一［5～11］，這可能跟不同研究中病種及病情輕重程度不同有關(guān)。

ICU 中機(jī)械通氣的患者處于應(yīng)激狀態(tài)時心率、血壓明顯升高，且此類患者多并發(fā)有多臟器功能障礙綜合征，如果心率持續(xù)增快有誘發(fā)心衰的可能，血壓持續(xù)升高可能出現(xiàn)腦血管意外等風(fēng)險。本研究顯示右美托咪定比咪達(dá)唑侖更能將心率及血壓控制在一個較為理想的水平，除與其本身鎮(zhèn)靜的作用有關(guān)外，還與其另外一個因素有關(guān):通過激活α2腎上腺素能受體抑制去甲腎上腺素的釋放，從而使血液中的兒茶酚胺濃度降低、迷走活性增強(qiáng)［12］。右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體，還可以產(chǎn)生與阿片類藥物的協(xié)同作用［13］，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低對呼吸循環(huán)的影響。右美托咪定鎮(zhèn)靜比傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物更有優(yōu)勢，關(guān)于其優(yōu)缺點(diǎn)需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步體會和觀察。

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