李培玉，楊 光，向 芮，張 蘭

(四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都610041)

隨著近年來麻醉技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)神經(jīng)阻滯正逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流技術(shù)，尤其對于骨科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛和功能鍛煉更是發(fā)揮著重要的作用［1］。然而，連續(xù)神經(jīng)阻滯穿刺需要在患者的清醒配合并借助神經(jīng)刺激器的引導下完成，操作需要一定時間，同時因為疼痛、體位變動、電流刺激、以及患者對于麻醉手術(shù)的恐懼等因素，往往會給患者留下痛苦的記憶，還有可能增加穿刺難度和時間，甚至導致穿刺失敗。以上問題主要是由于面對手術(shù)和麻醉，大多數(shù)患者都會因為陌生和恐懼而產(chǎn)生一定的心理壓力，而對患者實施心理干預(yù)，不僅能分散患者的注意力，更能減輕其焦慮感和疼痛感，增強藥物的藥效學效用。本研究意在對將要實施經(jīng)腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯操作的患者進行心理干預(yù)，觀察其對操作的影響，以便在臨床中推廣使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，納入我院2013 年2 ～7 月間ASAⅠ～Ⅱ級，擬行經(jīng)腋路臂叢連續(xù)神經(jīng)阻滯非陳舊性骨折患者48 例，年齡18 ～60 歲，性別、體重不限，按隨機數(shù)字表法分為對照組(A 組)和干預(yù)組(B 組)，每組24 例。A 組男15 例，女9 例，年齡(40.6±17.8)歲，體重(56.7±11.9)Kg;B 組男14 例，女10 例，年齡(43.0±15.5)歲，體重(57.1±15.6)Kg。排除穿刺部位感染、局麻藥過敏、患有心理疾病、聽力、語言、理解能力異常以及心律失常、嚴重高血壓和既往有神經(jīng)阻滯經(jīng)歷的患者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 A 組采用常規(guī)處理方式，手術(shù)前一天常規(guī)訪視，詢問病史，告知風險，解答疑問，簽署同意書，患者進入手術(shù)室后常規(guī)提醒注意事項并囑患者配合操作。B 組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)，手術(shù)前一天訪視由指定的同一名麻醉醫(yī)生詳細向患者介紹麻醉全過程、連續(xù)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點、神經(jīng)刺激器的工作原理、操作時可能遇到的疼痛或不適;重點讓其了解麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，確保手術(shù)是在完全無痛和睡眠下進行的，同時要實事求是，讓患者了解手術(shù)麻醉可能存在的風險和并發(fā)癥，干預(yù)內(nèi)容深入淺出，讓患者既知道麻醉手術(shù)的安全舒適性，也要理解其存在一定的風險和不適。最后還要解答患者提出的各種疑慮，使用鼓勵性語言，消除患者緊張、焦慮和害怕的情緒，取得患者的信賴，以最佳的狀態(tài)接受麻醉手術(shù)。心理干預(yù)以交談、圖片和發(fā)放麻醉前須知卡等方式進行，時間不少于30 分鐘。患者進入手術(shù)室由術(shù)前訪視的麻醉醫(yī)生與患者邊交談邊連接常規(guī)心電監(jiān)護(無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖)，同時為患者滾動播放《春江花月夜》《回家》《茉莉花》《梁?！泛汀抖吃隆肺迨證D 音樂，采用外置型音響播放，音量為35 ～40分貝。再次告知患者麻醉操作中可能出現(xiàn)的不適感覺，為減輕患者的緊張、焦慮心情，指導患者行深呼吸、全身放松訓練等。麻醉操作時也可視情況與患者交談，操作的關(guān)鍵步驟要提前告知患者，比如消毒、穿刺、神經(jīng)刺激、注藥等，使患者有一定的心理準備，避免突然刺激造成心理的緊張和情緒波動。

1.3 麻醉操作 神經(jīng)刺激器引導的經(jīng)腋路連續(xù)臂叢神經(jīng)穿刺置管的操作均由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生實施?；颊咂脚P去枕(操作開始)，患肢外展90°，屈肢90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點動脈上方為穿刺點，首先用1%利多卡因在穿刺點周圍做皮下浸潤麻醉，然后采用神經(jīng)刺激儀(貝朗，德國)輔助定位，初始電流設(shè)為1.0 mA，連續(xù)神經(jīng)阻滯套件(18 g ×50 mm，貝朗，德國)以30°角向腋窩頂部緩慢進針，當電流減小到0.3 ～0.4 mA 仍可觀察到正中神經(jīng)或橈神經(jīng)支配區(qū)域存在肌顫時認為位置正確，注入0.2%羅哌卡因30 ml 后留置導管5 ～8 cm，最后建立皮下隧道，并以無菌紗布和薄膜妥善固定導管后即操作結(jié)束。

1.4 觀察指標 指定一名麻醉護士觀察并記錄患者手術(shù)當日晨起(T0)、進入手術(shù)室(T1)、開始操作(T2)、開始穿刺(T3)和操作結(jié)束(T4)4 個時間點患者的心率(HR)和平均動脈壓(MAP);記錄操作總時間、操作失敗(能配合完成所有操作步驟的患者認為操作成功，否則記為操作失敗)的患者及原因、操作過程中和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)以及患者滿意度評分(1 ～5 分分別代表極差、差、一般、好、極好)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，HR 和MAP采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各操作時點HR 和MAP 的比較 B組各時點HR 和MAP 相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A 組患者進入手術(shù)室后各時點HR、MAP均不同程度升高，T2和T3時點最明顯(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 兩組操作總時間以及患者滿意度的比較 A組連續(xù)神經(jīng)阻滯操作時間長于B 組(P＜0.05)，患者滿意度評分(3.9±1.1)低于B(4.7±0.6)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組操作成功率、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的比較兩組均未見不良反應(yīng)。A 組患者有2 例誤傷血管，與B 組比較差異無統(tǒng)計學意義。B 組患者操作成功率100%;A 組則有1 例患者因穿刺過程中過度緊張，不能配合操作導致穿刺失敗，但兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

對于患者來說，為了治療疾病不得不面對陌生的麻醉和手術(shù)，尤其是在連續(xù)神經(jīng)阻滯操作時，因為要清醒地接受較長時間的操作以及對于麻醉的無知和恐懼等，往往會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，這是患者心理反應(yīng)與麻醉手術(shù)的生理干擾共同導致的一種心理和生理綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為血壓的增高和心率的增快等［2，3］。應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)和重大并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。因此，對圍手術(shù)期的患者進行心理干預(yù)已引起臨床工作者的重視，成為外科治療的重要手段［4］。

表1 兩組各操作時點HR 和MAP 的比較

表2 兩組穿刺總時間及滿意度比較

術(shù)前訪視是一項專業(yè)性較強的工作，若訪視者忽視患者心理需求，言辭不當，解釋不清等會對患者的精神狀況產(chǎn)生負面影響，妨礙后繼醫(yī)療工作［5］。我們選擇經(jīng)驗豐富且溝通能力優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生進行心理干預(yù)，取得患者信任的同時使其詳細了解將要面臨的麻醉和手術(shù)，以消除其緊張情緒和應(yīng)激反應(yīng)，同時在患者進入手術(shù)室后為其播放預(yù)先準備的音樂。有研究發(fā)現(xiàn)，音樂治療可以減輕患者手術(shù)中的疼痛，降低因手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)［6～8］，并且每分鐘60 ～70 拍的樂曲可以“誘導”患者的心率逐漸趨于平穩(wěn)，抑制因應(yīng)激造成的心率和血壓的升高［9］，這正是本研究中所選取音樂的節(jié)拍范圍。

本研究中B 組結(jié)果表明經(jīng)過心理干預(yù)患者在各觀察時間點的MAP 和HR 均無明顯變化，而A 組患者在進入手術(shù)室以后各觀察時間點MAP 和HR均不同程度升高，尤其在T3和T4兩個時間點升高更加明顯，這可能是因為開始穿刺所導致疼痛的生理因素增加所致，B 組T3點觀察指標的升高也可證明，故在今后的操作中在此時間點操作時，應(yīng)重點設(shè)法減輕患者的生理因素和心理因素所致的應(yīng)激反應(yīng)。此外通過心理干預(yù)，B 組的穿刺時間明顯減少，這是因為該組患者對整個操作過程和操作中可能產(chǎn)生的疼痛和不適等情況已經(jīng)詳細了解，加上音樂治療的作用，在整個操作過程中都可以很好地配合且并未出現(xiàn)任何抵觸情緒，這就使其操作可以順利進行。而A 組患者在操作過程中卻常常因為部分患者的過度緊張、抵觸等因素使操作中斷，更有1 例患者因不能忍受而堅決要求終止操作而致操作失敗。B 組患者滿意度明顯高于A 組，5 分者占77.8%;A組患者5 分(占37%)和3 分有(33.3%)最多，兩組操作成功的患者無2 分和1 分的評價(A 組操作失敗的患者評1 分)，這是因為由于個體化差異，部分心理素質(zhì)較差的患者對本研究的麻醉操作即使麻醉效果優(yōu)異也不能完全滿意。另外，A 組有兩名患者因為緊張、疼痛等，在穿刺時出現(xiàn)躲避性動作導致誤傷血管，而B 組則未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，此數(shù)據(jù)雖無統(tǒng)計學意義但是也一定程度上說明，有效的心理干預(yù)可以減少連續(xù)神經(jīng)阻滯操作時的并發(fā)癥。

綜上所述，對于將要進行連續(xù)神經(jīng)阻滯的患者，麻醉前良好的心理干預(yù)可以有效地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，加快操作時間，增加患者的滿意度，使這項先進的麻醉技術(shù)更加有效地用于臨床。

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