宋 曦，霍 蘭，張敏利，羅 亮，屈 強(qiáng)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川 成都610072)

老年高血壓患者由于血管重構(gòu)，全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能障礙等，且多合并有心血管系統(tǒng)疾病，在麻醉及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，引起重要臟器損傷。而骨質(zhì)疏松所致的腰椎間盤(pán)突出以及椎體壓縮性骨折多發(fā)生于老年人，因此老年高血壓患者行脊柱手術(shù)時(shí)的麻醉與手術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)中控制性降壓可以減少術(shù)中出血、改善手術(shù)視野，但目前相關(guān)藥物的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前研究表明，右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)減少心臟做功，對(duì)呼吸影響小，特別適合合并心血管疾病的老年患者術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛［1］。本研究旨在探討鹽酸右美托咪啶復(fù)合七氟烷在老年高血壓患者行脊柱手術(shù)中施行控制性降壓對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、血乳酸濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 ～11 月在我院擬行擇期脊柱手術(shù)、符合WHO 制定的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者68 例，均經(jīng)系統(tǒng)抗高血壓藥物治療并持續(xù)到麻醉前，術(shù)前血壓基本控制在正?；蚺R界高值，年齡70 ～93 歲，平均79 歲;體重45 ～85 kg，平均70 kg;ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，高血壓?、蚣?jí);手術(shù)時(shí)間2 ～4 h 左右。排除術(shù)前有合并嚴(yán)重心臟病、肺功能嚴(yán)重障礙、肝腎功能不全、精神疾病史、有認(rèn)知功能障礙、藥物濫用史的患者。術(shù)中出血量大于1500 ml、術(shù)中突發(fā)惡性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及手術(shù)時(shí)間大于6 h 的患者將中斷研究。68 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。Ⅰ組35 例:男19 例，女16 例，年齡(76.6±8.7)歲，體重(73.6±10.3)kg，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)27 例、Ⅲ級(jí)8 例;Ⅱ組33 例:男18 例，女15例，年齡(78.1±10.3)歲，體重(68.2±13.7)kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)12 例。兩組性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA 分級(jí)、高血壓分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者嚴(yán)格術(shù)前禁食禁飲8 h，均未使用術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺，頸內(nèi)靜脈置管，連接飛利浦MP70監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，并行面罩吸氧。兩組均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5 μg/kg，依托咪酯0.1 ～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.25 ～0.5 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中I 組吸入1% ～2%七氟烷，Ⅱ組吸入2% ～3%七氟烷，泵注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.5 mg/(kg·h)，間斷追加舒芬太尼5 ～10 μg 維持麻醉。

1.3 降壓方案 兩組患者常規(guī)降壓前60 min 輸入乳酸林格液10 ml/kg 及6%羥乙基淀粉10 ml/kg。Ⅰ組手術(shù)開(kāi)始后即刻用微量泵持續(xù)小劑量泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào):13082732)以0.1 ～0.5 μg/(kg·h)速度輸注;Ⅱ組以生理鹽水緩慢靜注。所有病例在腰椎完全暴露后開(kāi)始施行控制性降壓，Ⅰ組將右美托咪啶以0.5 ～0.8 μg/(kg·h)速度輸注同時(shí)加大七氟烷的吸入濃度，Ⅱ組調(diào)整加大七氟烷的吸入濃度，目標(biāo)使MAP 較術(shù)前基礎(chǔ)值下降30%但并不低于65 mmHg;BIS 值控制在(50±5)以內(nèi)，60 min 后停藥。兩組患者血壓無(wú)法達(dá)到目標(biāo)值時(shí)可予烏拉地爾2.5 ～5 mg;HR 低于50 次/分時(shí)予阿托品0.5 ～1 mg 對(duì)癥處理。

1.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)并記錄各組麻醉誘導(dǎo)后5 min(T0)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T1)、開(kāi)始降壓時(shí)(T2)、降壓后5 min(T3)、10 min(T4)、降壓結(jié)束后5 min(T5)、手術(shù)結(jié)束前5 min(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及吸入七氟烷濃度(SEVO%)。在T0～T6時(shí)刻采集橈動(dòng)脈血(A)及頸內(nèi)靜脈血(JV)用雅培血?dú)夥治鰴C(jī)行床邊血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);組間比較采用秩和檢驗(yàn);樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量比較 Ⅰ組患者術(shù)中出血量(457.6±168.3)ml，明顯少于Ⅱ組(671.8±234.4)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 Ⅰ組:MAP 平緩下降，大部分患者在5 ～15 min 均可達(dá)到目標(biāo)血壓值，復(fù)壓時(shí)無(wú)反跳現(xiàn)象，較Ⅱ組趨勢(shì)更為平緩;降壓期間HR 亦同步下降，低于50 次/分時(shí)予阿托品0.5 ～1 mg 對(duì)癥處理可好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的現(xiàn)象。在T2～T5期間，Ⅰ組HR 與T0比較有明顯下降(P＜0.05)，并顯著低于Ⅱ組(P＜0.01);Ⅰ組MAP 在T1～T5時(shí)點(diǎn)與T0比較平緩下降，在T2～T6低于Ⅱ組(P＜0.05)。在目標(biāo)血壓維持期間Ⅰ組SEVO%明顯低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者HR、MAP 及SEVO%變化

2.3 對(duì)血乳酸濃度的影響 Ⅰ組患者在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血乳酸水平均在正常范圍(0.1 ～2.7 mmol/L)，與T0時(shí)點(diǎn)比較呈進(jìn)行性升高，在T3～T6時(shí)點(diǎn)的血乳酸濃度增加明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表3;且Ⅰ組血乳酸濃度較Ⅱ組增加幅度小，見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的血乳酸水平 (mmol/L)

圖1 兩組血乳酸濃度各時(shí)相變化曲線

3 討論

老年高血壓患者由于全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，自身臟器儲(chǔ)備功能低下、機(jī)體活力降低及易損性增加［2］。這類患者在行脊柱手術(shù)時(shí)，由于脊柱及周圍組織血管分布豐富，手術(shù)中出血是脊椎內(nèi)固定手術(shù)所面臨的一道難題，出血量通常在1000 ～2000 ml，且操作部位較深，因而不易止血，既影響術(shù)野，不便于手術(shù)操作，又延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，并會(huì)增加患者輸注異體血的機(jī)率。同時(shí)老年高血壓患者由于麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后刺激、手術(shù)操作以及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，使心腦血管意外發(fā)生率升高，患者缺血、缺氧機(jī)率增大，從而影響手術(shù)預(yù)后［3］。因此對(duì)老年高血壓患者行脊柱手術(shù)時(shí)控制性降壓尤為重要，但如何確?？刂菩越祲寒a(chǎn)生的低血壓狀態(tài)能保證機(jī)體重要組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍內(nèi)，以滿足機(jī)體代謝的最低需要，避免產(chǎn)生缺血缺氧的損害，保證重要臟器功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定卻顯得至關(guān)重要。

選用不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合進(jìn)行控制性降壓是目前臨床上常用的方法。右美托咪啶是新型的高選擇性α2-受體激動(dòng)劑，起效時(shí)間快，約為6 min，半衰期約為2 h，可控性好［4］。現(xiàn)已證實(shí)右美托咪啶能激活大腦延髓背側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的α2-受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低血壓及減慢心率的作用;還作用于脊髓節(jié)段的神經(jīng)元，起到抗交感作用，產(chǎn)生降壓的效果［5］;另外外周血管的血管壁上亦存在α2-受體，被右美托咪啶激活時(shí)可介導(dǎo)血管平滑肌收縮，引起血壓和心率的減慢。E1-Gohary 等證明靜吸復(fù)合全身麻醉手術(shù)中給予0.2 ～0.8 μg/(kg·h)劑量的右美托咪啶泵注并輔以吸入性全麻藥，可將血壓控制在預(yù)期水平［6］。七氟烷是近年來(lái)用于臨床的新型吸入麻醉藥，分配系數(shù)低，對(duì)呼吸道刺激小，起效迅速，對(duì)呼吸循環(huán)干擾小［7］。吸入七氟烷麻醉控制性降壓的技術(shù)，運(yùn)用于老年高血壓患者，雖然可控性強(qiáng)，但存在血流動(dòng)力學(xué)不夠平穩(wěn)，難以兼顧鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與應(yīng)激之間的平衡等問(wèn)題;而目前臨床推薦右美托咪啶給予首次負(fù)荷劑量后再給予維持劑量，對(duì)于高齡高血壓患者可引起圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，從而引起老年患者在麻醉中出現(xiàn)難以糾正的低血壓。因此本研究在手術(shù)開(kāi)始即刻就小劑量地使用右美托咪啶復(fù)合七氟烷可使兩者優(yōu)點(diǎn)突出，使患者血壓下降平緩，從而減少對(duì)循環(huán)呼吸的影響。本研究中Ⅰ組患者用藥后即呈現(xiàn)血壓、心率的緩慢下降，麻醉后T1～T6的MAP 都能降至目標(biāo)值，Ⅰ組術(shù)中T2～T5時(shí)間點(diǎn)的HR 較Ⅱ組存在顯著降低情況，但對(duì)MAP影響不大，仍可維持在60 mmHg 以上;本研究BIS控制區(qū)間為(50±5)，在目標(biāo)血壓的維持過(guò)程中，Ⅰ組七氟烷平均吸入濃度較Ⅱ組下降約30%，說(shuō)明右美托咪啶在輔助控制性降壓時(shí)同樣具有節(jié)儉麻醉藥物的作用。因此圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶可以明顯降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，既起到了控制性降壓的作用，也保證了心、腦等重要臟器的血流穩(wěn)定。

血乳酸濃度是無(wú)氧情況下糖酵解代謝產(chǎn)物，可以反映組織缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足的程度，因此可作為機(jī)體內(nèi)部代謝和組織內(nèi)部氧供求關(guān)系的標(biāo)志，也是判斷預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)［8］，適用于危重癥患者的病情評(píng)估，尤其是某些出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、缺氧癥狀的疾病［9］。而老年高血壓患者在行脊柱手術(shù)時(shí)，因自身循環(huán)調(diào)控能力差，術(shù)中出血量大，全身有效血流量減少，微循環(huán)障礙，體內(nèi)易出現(xiàn)乳酸酸中毒和組織氧代謝異常，可引起組織低灌注和機(jī)體器官的缺氧，因此研究患者的血乳酸水平具有重要的意義。本研究?jī)山M的血乳酸濃度在T3～T6時(shí)間點(diǎn)較T0逐漸增高，但Ⅰ組增加幅度比Ⅱ組低，有明顯差異性(P＜0.05)，因此老年高血壓患者行脊柱手術(shù)時(shí)應(yīng)用小劑量的右美托咪啶復(fù)合七氟烷控制性降壓為血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定提供了保障，使體內(nèi)乳酸生成率降低，血乳酸水平一過(guò)性增高，對(duì)手術(shù)預(yù)后的危害無(wú)太大影響。故老年高血壓患者在圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶能提高機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少術(shù)中出血，降低心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪啶用于老年高血壓患者行脊柱手術(shù)中控制性降壓，有增加血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、協(xié)同鎮(zhèn)靜并減少麻醉藥物用量的優(yōu)勢(shì)。其反饋性調(diào)控去甲腎上腺素(NE)釋放的機(jī)制可以避免術(shù)中過(guò)度應(yīng)激、降低心肌耗氧，降低患者術(shù)中缺血、缺氧對(duì)機(jī)體造成的低灌注，保證機(jī)體的組織灌流，對(duì)圍術(shù)期臟器功能有良好的保護(hù)作用。因此運(yùn)用小劑量右美托咪啶復(fù)合七氟烷在老年高血壓患者脊柱手術(shù)中控制性降壓是安全、有效的方法。

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