謝春梅

遼寧省精神衛(wèi)生中心，遼寧開原 112300

20%甘露醇是臨床上目前常用的高滲性溶液，在應(yīng)用時速度宜快(要求30 min 內(nèi)滴完)，使其在血漿中能迅速達到所需要的濃度，從而提高血漿的滲透壓，以利于形成血漿與腦組織之間的滲透壓梯度，使水從腦組織移向血漿，從而達到腦組織脫水、降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫的目的。護士在輸注甘露醇時，雖然能意識到不同于普通的輸液而加以重視，但仍不可避免的會發(fā)生極少數(shù)甘露醇溶液外滲。輕者可引起穿刺局部組織紅腫及疼痛，重者可造成組織變性與壞死，甚至導(dǎo)致神經(jīng)，肌肉和關(guān)節(jié)的損害，增加病人的身心痛苦。為了探討靜脈輸注甘露醇外滲發(fā)生的原因，更好的采取防范措施，現(xiàn)將我院2012年住院的72例靜脈輸注甘露醇的患者的臨床資料進行分析，并介紹如下。

1 資料與方法

我院2012年1月—12月共收治72例靜脈輸注甘露醇的患者，其中男33例，女39例，年齡22～84歲。入院季節(jié)：春季25例，夏季11例、秋季13例，冬季23例。采用回顧性調(diào)查的方法進行了臨床資料分析。

2 結(jié)果

72例靜脈輸注甘露醇的患者中有8例發(fā)生了甘露醇外滲，外滲發(fā)生率為11.1%。此8例外滲患者經(jīng)過護士緊急處理后，均未造成組織損傷。對8例外滲患者的原因進行分析，詳細結(jié)果見表1。

3 甘露醇藥液外滲的原因分析

3.1 護理因素

護士操作前對血管條件評估欠準確，對于那些穿刺難度較大的血管，進針的手法、進針的長度以及角度技術(shù)掌握的不熟練，進針后在皮下反復(fù)的進退，導(dǎo)致刺破血管壁，造成了滲漏。

進針后膠布固定不妥、不牢易造成外滲。多見于新參加工作，知識與經(jīng)驗有一定欠缺的護士。

表1 8例靜脈輸注甘露醇患者外滲的原因和后果

對病人和家屬的宣教工作沒有做到位。部分護士操作完畢后，對輸液注意事項一帶而過，沒有了解患者和家屬是否理解及重視，更沒有落實到具體的動作示范，如活動時怎樣來保護輸液部位等。

護士對于臨床相關(guān)知識缺乏了解，在輸液前對患者的病情評估不足，對昏迷、老年、癱瘓、血管條件差等患者進行穿刺時，穿刺血管局部呈彌漫性腫脹，而患者卻常無感覺，以至于使穿刺成功率大大降低。

3.2 患者因素

①有些患者不自主的活動會造成針頭不穩(wěn)定，移位，使針尖穿破血管壁。如：患者大小便或進餐時，患者及家屬不注意保護輸液部位，針尖位置隨著患者活動而引起角度的改變，穿破血管壁造成了外滲；有些精神疾病患者，興奮躁動，而患者和家屬又不同意約束，也易造成針頭刺破血管壁，致使藥液外滲。

②輸液完畢以后，局部按壓的時間太短，或沒有按壓到穿刺血管部位，造成了局部藥液外滲。

③患者及家屬對護士宣教的內(nèi)容不重視，依然我行我素，易造成針頭刺破血管壁，而引起藥液滲漏。

3.3 血管因素

穿刺血管的營養(yǎng)狀況、舒縮狀態(tài)及病理原因造成的缺血缺氧；炎癥感染和理化因素引起的靜脈炎都可使血管壁的通透性進一步增加引起藥液外滲。

3.4 藥物因素

藥液的酸堿度、濃度、滲透壓及本身的毒性作用都能夠刺激血管壁，造成血管損傷，引起外滲。動物實驗證明，靜脈推注20%甘露醇4～8 次以后，血管壁增厚，內(nèi)皮細胞遭到破壞，血管內(nèi)出現(xiàn)淤血，周圍組織發(fā)生炎癥及水腫等，而靜脈推注生理鹽水則無此改變。

3.5 物理因素

在冬季氣候條件下，氣溫下降到低于室溫，容易使甘露醇發(fā)生結(jié)晶。這時如不及時加溫，溶解結(jié)晶，就會有許多微粒因此而侵入血管內(nèi)，相互碰撞，使血小板減少造成出血，或?qū)е戮植咳毖酰a(chǎn)生靜脈炎，進而引起外滲。

4 甘露醇藥液外滲的預(yù)防

4.1 合理選擇穿刺靜脈

鑒于20%甘露醇屬于刺激性強的高滲性溶液，宜選擇粗大的靜脈，選擇穿刺時由遠心端向近心端，穿刺時要避免長時間、同一部位、多次穿刺。

4.2 盡量減少對血管壁的損傷

①提高一次性穿刺的成功率肥胖病人皮下脂肪較厚，進針角度稍加大（30～40°角），摸準靜脈走向潛行穿刺；水腫病人可以用手先將患者皮下組織間液按揉推開，顯露出血管形態(tài)與走向后，應(yīng)盡快消毒進行穿刺；休克病人可以在扎止血帶后，從穿刺部位的下方向近心端方向推揉，使血管充盈以后再進行穿刺；老年人血管易滑動，穿刺時可先以左手食、拇指固定好靜脈上下兩端后再進針；天氣寒冷可使淺表靜脈收縮，宜先用熱毛巾或暖水袋進行局部熱敷，待穿刺局部血管充盈、顯露以后，再消毒與進針[1]。

②盡量使用靜脈留置針 使用留置針時選擇粗直的血管，而且留置針一般可保留5 d。靜脈留置針采用的材料柔軟，對穿刺血管刺激性減小，易固定，輕微活動不會發(fā)生外滲。同時減少病人因反復(fù)受穿刺而造成血管的損傷和精神上的痛苦[1]。

③熟悉甘露醇藥液的性質(zhì)提高甘露醇藥液的溫度，以便將甘露醇結(jié)晶完全溶解。選擇合適的給藥方式，適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，注意穿刺局部的保暖?？捎脽釋毣驘崴糜谳斠汗芙┐滩课灰欢?，但要保護好肢體防止?fàn)C傷。

④嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范 加強護士工作責(zé)任心，經(jīng)常巡視輸液患者。尤其對感覺喪失、意識障礙、循環(huán)不良及興奮躁動的病人，更需要仔細觀察，液體滴注是否通暢，進針部位有無皮下腫脹，并詢問有無疼痛感。一旦發(fā)生滲漏現(xiàn)象，立即更換穿刺部位，同時積極采取治療與護理措施。

⑤做好患者宣教 在輸液時要求患者盡量減少活動，必須活動時(如入廁、進食等)指導(dǎo)患者怎樣保護好輸液部位，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告；拔針后正確按壓，即輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，拇指沿血管方向縱行向上按壓棉球，將兩個穿刺點同時壓?。ㄆつw穿刺點和靜脈穿刺點），按壓時間不少于3min（因血小板及其他凝血物質(zhì)形成“生理性凝血”需1～3min），防止?jié)B血。切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中。正確拔針與按壓可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下瘀血和再次輸液時發(fā)生滲漏。

5 甘露醇藥液外滲后的護理

甘露醇藥液一旦發(fā)生滲漏后，要立即更換輸液部位，并針對患者穿刺血管損傷的程度，來選擇適宜的治療方法。

①熱敷能促進滲漏于組織的藥液消散與吸收?？刹捎?54-2對20%甘露醇藥液滲漏引起的組織損傷進行濕熱敷，也可采用50%硫酸鎂濕熱敷，2 次/d，每次20 min。

②封閉療法封閉注射可以阻止甘露醇藥液與組織細胞相結(jié)合，從而大大減少藥液對周圍組織的損傷。臨床上常用0.25%普魯卡因、酚妥拉明或生理鹽水局部封閉。

③中西藥制劑按照中醫(yī)祛瘀活血消腫的方法制成中草藥制劑，對藥液滲漏引起的水腫、淤血、疼痛均有較好的療效。如:燙傷膏外涂腫脹部位治療輸液外漏效果好[2]。

④照射療法可采用紅外線照射，每日2 次，每次20～30min；或用紫外線照射2～3 次/d，每次20 min，可達到預(yù)防感染、抗炎收斂，促進血液循環(huán)的效果[3]。

[1]殷磊，于艷秋.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:227-250.

[2]劉永翠，徐如英.應(yīng)用燙傷膏外敷治療甘露醇外滲的護理體會[J].中華護理雜志，1994，29（1）:5.

[3]馬如婭，鮑曼玲.護理技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:102.