何彩祖

澧縣澧州醫(yī)院，湖南常德 415500

手部皮膚逆行撕脫是常見的嚴(yán)重手外傷之一，是急診外科手術(shù)治療的棘手難題。一般靜脈網(wǎng)、掌淺弓、指動(dòng)脈、神經(jīng)、肌腱在逆行皮膚撕脫傷中會(huì)損傷，若將逆行撕脫的皮膚簡(jiǎn)單原位縫合，常會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死。游離植皮雖然可使創(chuàng)面愈合，但是術(shù)后手功能恢復(fù)及皮膚外觀均不理想。皮瓣移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，并且由于手掌皮膚的特殊性，其他部位的皮膚很難替代，術(shù)后療效并不理想。因此尋找一種在創(chuàng)口直接修復(fù)以保持手部皮膚特有結(jié)構(gòu)，重建動(dòng)、靜脈通路，恢復(fù)遠(yuǎn)端指體血供，盡可能恢復(fù)手部的抗壓、耐磨功能的手術(shù)方法是治療手部皮膚逆行撕脫傷成功的關(guān)鍵。本研究通過在顯微鏡下吻合靜脈，并將撕脫的皮瓣修剪成真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植，并且在修剪的皮膚上加壓引流，急診治療手部皮膚逆行撕脫傷患者140例，取得的滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年5月—2013年8月收治的手部皮膚逆行撕脫傷患者280例，男168例，女112例；年齡19～52歲，平均年齡（39.68±2.56）歲；均為單手受傷；損傷原因：壓面機(jī)扎傷69例，機(jī)械滾筒碾扎傷74例，傳輸帶卷碾傷43例，車禍或壓軋傷53例，其他機(jī)械損傷41例；損傷情況：?jiǎn)渭兪终破つw逆行撕脫傷患者108例；單純手背皮膚逆行撕脫傷患者96例；手掌、手背聯(lián)合皮膚逆行撕脫傷患者76例；皮膚逆行撕脫自手腕部到掌指關(guān)節(jié)或指蹼，撕脫面積6cm×9cm～10cm×16cm;蒂部寬～10cm；合并傷：掌骨骨折36例、肌腱斷裂38例、指動(dòng)脈和神經(jīng)損傷26例；所有患者撕脫皮膚較完整，挫傷明顯，損傷部位污染嚴(yán)重；患者手術(shù)治療時(shí)間離受傷時(shí)間（0.5～12h),平均2.5 h。將280例患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、性別、皮膚撕脫面積、損傷情況、受傷至接受手術(shù)治療時(shí)間相比較無明顯差異，具有可必性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)治療方法

觀察組，在臂叢阻滯麻醉成功后，抬高上肢驅(qū)血后于上臂中段上氣囊止血帶，壓力在保持40kPa 左右。在創(chuàng)面無滲血的情況下，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。修剪皮緣、去除壞死和污染嚴(yán)重的組織。在顯微鏡下再次清創(chuàng)，探查掌淺弓、指動(dòng)脈、神經(jīng)損傷情況，并在創(chuàng)緣尋找撕脫斷裂的血管，修剪斷端備用。放松止血帶，再次用生理鹽水沖洗并用碘伏濕敷3 min，觀察撕脫皮瓣血供情況，皮瓣近端滲血情況比遠(yuǎn)端好。清創(chuàng)處理完畢后，對(duì)于有合并骨折的患者先行克氏針內(nèi)固定，然后修復(fù)受損的肌腱、指總動(dòng)脈和神經(jīng)，重建遠(yuǎn)端指體血供。盡可能在皮瓣緣找到能與撕脫皮膚吻合的淺靜脈，用無創(chuàng)縫合線端端縫合。撕脫皮瓣中短缺淺靜脈，可行血管移植。對(duì)于無滲血撕脫皮瓣修剪皮下脂肪組織，以中部保留皮下脂肪0.2～0.3cm，見真皮下血管網(wǎng)為止。修剪時(shí)注意由遠(yuǎn)向近成階梯狀，觀察皮下組織血運(yùn)情況，滲血活躍可多留皮下組織。無血液運(yùn)行的皮瓣修成全厚皮。將修剪的皮瓣原位回植，縫合創(chuàng)口，皮瓣下放置引流條充分引流，在修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣和全厚皮處加壓包扎。對(duì)照組行常規(guī)的游離植皮，將撕脫的皮瓣修剪成全厚皮，然后原位回植，皮瓣下放置引流條引流，加壓包扎。兩組患者術(shù)后均給予抗炎、解痙和抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SSPS 17.0 軟件處理，計(jì)量資料以()表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者術(shù)后皮膚存活率、質(zhì)地、色澤、外形、排汗情況觀察組患者術(shù)后皮膚存活率達(dá)到了95.0%，在跟蹤回訪6～24月中，存活的皮膚色澤和質(zhì)地均接近正常，外形美觀，手功能恢復(fù)的較好；對(duì)照組的存活率僅為63.6%，存活的皮膚質(zhì)地、色澤、外形、功能均不理想，兩組患者手術(shù)療效比較有明顯差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1

表1 術(shù)后兩組患者皮膚各項(xiàng)指標(biāo)分析（%）

3 討論

手部皮膚逆行撕脫多是由于手受到機(jī)器碾壓力時(shí)，用力將手往外回抽，造成皮膚自手腕至掌指關(guān)節(jié)或指蹼呈逆行撕脫。手掌皮膚逆行撕脫從掌腱膜的淺面撕脫，由于撕脫皮瓣的蒂部在遠(yuǎn)端，仍有動(dòng)脈血管分支能提供部分供血，有些皮膚早期尚有循環(huán)。若此時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單皮瓣原位回植，術(shù)后組織會(huì)缺血壞死。手腕以外是由深靜脈向淺靜脈開放的回流通路。逆行撕脫的皮瓣動(dòng)脈供血不足和靜脈回流受阻，造成靜脈血在受損皮膚淺靜脈淤積，毛細(xì)血管閉塞，組織間壓力增大，進(jìn)一步壓迫動(dòng)脈血管，造成皮下組織血氧供應(yīng)不足，皮膚缺血壞死。趙書強(qiáng)等研究表明，皮膚是個(gè)低耗氧器官。動(dòng)脈血轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈血過程中，僅耗掉了25%的氧，靜脈血氧分壓還能達(dá)到10.05 kPa，單純靜脈血足以營(yíng)養(yǎng)皮瓣，使之存活。撕脫皮膚內(nèi)的淺靜脈血管修復(fù)吻合后，解除了靜脈回流受阻現(xiàn)象，動(dòng)脈供血減少，組織間形成負(fù)壓，毛細(xì)血管開放，靜脈血得以通過靜脈短路進(jìn)入毛細(xì)血管灌注組織，加上蒂部尚存的動(dòng)脈血供，可以減輕靜脈血低氧情況，共同維持皮膚早期存活。

應(yīng)用顯微外科技術(shù)，利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材對(duì)創(chuàng)口快速清創(chuàng)，能清楚辨認(rèn)血管和神經(jīng)，剔除壞死的組織和污染物。徹底清創(chuàng)，把好預(yù)防感染的第一關(guān)[1]。對(duì)撕脫的皮膚組織挫傷和血管損傷程度能清楚認(rèn)知，為術(shù)式選擇提供依據(jù)。在顯微鏡下，吻合靜脈、修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣和全厚皮片原位回植治療手部皮膚逆行損傷，這就要求撕脫的皮無膚比較完整、無嚴(yán)重挫傷，指蹼動(dòng)脈未損傷，蒂部仍有動(dòng)脈血供，清創(chuàng)時(shí)邊緣有新鮮血液滲出。在顯微鏡下可精準(zhǔn)、快速進(jìn)行指動(dòng)脈、淺靜脈、神經(jīng)的吻合。盡可能多吻合血管，吻合的血管越多越能保證皮膚血液供應(yīng)[2]。盡可能剔除近端皮瓣的脂肪組織，減少代謝負(fù)荷，以期真皮下血管網(wǎng)皮瓣與撕脫皮膚受區(qū)早期建立交通，確保皮瓣回植成功。

綜上所述，在顯微鏡下吻合靜脈、修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣和全厚皮片原位回植治療治療手部皮膚逆行撕脫傷，最大限度保持了手掌皮膚耐磨性特點(diǎn)及手部功能恢復(fù)，術(shù)后受傷皮膚質(zhì)地、色澤、血供基本接近正常?；颊邔?duì)術(shù)后療效較為滿意，該術(shù)式值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]潘風(fēng)雨，田萬成.重建回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床應(yīng)用.中華手外科雜志，2008，24(1)：63.

[2]鄭彥，江王毅，趙學(xué)妹，等.應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究.中華實(shí)用醫(yī)藥，2010，32(11)：62-63.