謝曉芳

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000）

臨床實習(xí)是護(hù)生從理論到實踐、從護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的重要階段。為使護(hù)生盡快熟練掌握未來工作崗位需要的綜合能力，具備端正的職業(yè)態(tài)度與良好的職業(yè)道德，與臨床護(hù)理崗位“零距離”對接，我校一改過去實習(xí)前單純護(hù)理技術(shù)操作強化訓(xùn)練的教育模式，在護(hù)生學(xué)習(xí)完基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、護(hù)士禮儀、人際溝通、健康評估等基礎(chǔ)護(hù)理課程以及內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、急危重癥護(hù)理學(xué)等?？谱o(hù)理課程后，開展基于臨床護(hù)理崗位工作過程的綜合性實訓(xùn)，收到了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009級護(hù)理專業(yè)高職生200名作為研究對象，其中男生15名，女生185名，年齡20～22歲。將其隨機分為實驗組（100名）和對照組（100名），兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），理論課講授兩組無任何差別。兩組護(hù)生將于2014年7月初進(jìn)入臨床實習(xí)，現(xiàn)于2014年5月上旬開展64學(xué)時的臨床護(hù)理課程的綜合性實訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 編寫綜合性實訓(xùn)案例，確定實訓(xùn)項目 對照組的實訓(xùn)按照“教師講解示范—護(hù)生回示模仿”的傳統(tǒng)方法練習(xí)各單項?？谱o(hù)理技能操作；實驗組的實訓(xùn)方法如下：在醫(yī)院調(diào)研的基礎(chǔ)上，于綜合性實訓(xùn)開課前組織相關(guān)專業(yè)教師15名（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)教師各3名，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、急危重癥護(hù)理學(xué)教師各2名），按照臨床?？谱o(hù)士崗位工作過程，圍繞臨床常見病、多發(fā)病和課程標(biāo)準(zhǔn)要求掌握的重點內(nèi)容和技術(shù)操作，集體編寫各?？葡嚓P(guān)的綜合性實訓(xùn)案例。案例取材均是來自我校附屬醫(yī)院急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科的真實病例，經(jīng)修改、討論后使之標(biāo)準(zhǔn)化。每個案例均模擬患者從入院到出院的整個過程編寫，如以婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)“異位妊娠患者的護(hù)理”為例，該綜合性實訓(xùn)項目包括患者急診入院護(hù)理、住院期間的病情觀察與用藥護(hù)理、手術(shù)前護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、手術(shù)后護(hù)理和出院護(hù)理6個模塊，每個模塊又包括若干個常用的護(hù)理技術(shù)操作項目。這樣，護(hù)理專業(yè)臨床護(hù)理4門課程（內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)）共整合了16個綜合性實訓(xùn)案例，案例與案例之間相同或相似的模塊，如出入院護(hù)理，會在第一個綜合性案例之后將程序簡單化，每個案例都有自己的特色操作模塊部分。外科護(hù)理學(xué)綜合性實訓(xùn)內(nèi)容和操作技術(shù)見表1。

表1 外科護(hù)理學(xué)綜合性實訓(xùn)內(nèi)容和操作技術(shù)

此外，在綜合性實訓(xùn)課時，我們并不是只針對某一種疾病練習(xí)一項或幾項操作技術(shù)，而是會適當(dāng)延伸。如休克、創(chuàng)傷患者的護(hù)理會延伸出外科急腹癥脾破裂患者的護(hù)理技術(shù)模塊；各?？茋中g(shù)期患者的護(hù)理會延伸如乳腺癌、食管癌、顱腦外傷等患者的各類引流管護(hù)理（胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、腦室引流管等）。

1.2.2 集體備課，設(shè)計教學(xué)過程（1）教師準(zhǔn)備。將兩組護(hù)生各

分成4個小組（每組25人），每小組由一位專業(yè)教師帶教。兩組每次綜合性實訓(xùn)教學(xué)時間均為4學(xué)時（200分鐘）。每次實訓(xùn)課前，帶教教師集體備課，明確每一項綜合實訓(xùn)的教學(xué)目的，熟悉每一個案例的知識點，掌握每一項具體操作的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化每一個教學(xué)環(huán)節(jié)。（2）護(hù)生準(zhǔn)備。授課教師在每次綜合性實訓(xùn)前一周將案例內(nèi)容發(fā)給實驗組各小組，實訓(xùn)課時以角色扮演的形式展示案例內(nèi)容。各小組領(lǐng)到任務(wù)后，小組長按照綜合性實訓(xùn)內(nèi)容將角色分配下去或由本人選擇。護(hù)生利用業(yè)余時間收集資料、進(jìn)行小組討論、反復(fù)進(jìn)行角色扮演，直到整個小組滿意為止。在整個課外預(yù)練習(xí)過程中，護(hù)生隨時與帶教教師溝通交流，教師及時給予指導(dǎo)和啟發(fā)。在綜合性實訓(xùn)課時，所有實驗組成員聚在一起觀看各小組的表演。角色扮演后實行小組自評—他組評定—教師評定三級評價。

1.3 評價

1.3.1 臨床護(hù)理綜合技能評價（1）臨床護(hù)理技能操作考核：技能操作考核采取護(hù)生與教師一對一的形式，考核內(nèi)容為教師預(yù)先設(shè)計好的整體護(hù)理仿真案例，每名護(hù)生隨機抽取其中1例，根據(jù)所描述患者的病情演變回答給出的問題并完成護(hù)理任務(wù)。每個案例都制訂了詳細(xì)的操作流程和評分標(biāo)準(zhǔn)。評分標(biāo)準(zhǔn)包括要素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分值占總成績的60%（60分），其中儀表態(tài)度10分、護(hù)理綜合技能操作30分、人文素質(zhì)10分、創(chuàng)新應(yīng)變10分。（2）理論考試：學(xué)期末根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)要求的重點、難點制訂考試方案，組織至少3名相關(guān)專業(yè)教師命題，分值占總成績的40%（40分）?？偝煽?5分及以上者為優(yōu)秀。

1.3.2 實習(xí)單位對護(hù)生的滿意度 近年來，隨著實習(xí)生的增多，各實習(xí)單位由原來的被動接受實習(xí)生轉(zhuǎn)為主動接收實習(xí)生。本研究采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查實習(xí)單位對護(hù)生的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)生儀表態(tài)度、人文素質(zhì)、創(chuàng)新應(yīng)變能力、基本理論知識、綜合技能操作5項內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，實驗組和對照組護(hù)生臨床技能綜合考核成績比較采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 綜合實訓(xùn)后兩組護(hù)生整體考核成績比較（見表2）

實驗組總分、人文素質(zhì)、創(chuàng)新應(yīng)變能力、基本理論知識、綜合技能操作成績均較對照組高（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 綜合實訓(xùn)后兩組護(hù)生整體考核成績比較（±s，分）

表2 綜合實訓(xùn)后兩組護(hù)生整體考核成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組tP總分88.65±5.61 84.13±4.58 5.211＜0.01儀表態(tài)度 人文素質(zhì) 創(chuàng)新應(yīng)變能力 基本理論知識 綜合技能操作9.85±0.64 9.68±0.58 1.711＞0.05 9.11±0.58 8.49±0.44 4.115＜0.01 7.96±1.45 7.21±1.69 2.796＜0.01 25.53±1.64 24.31±1.76 4.068＜0.01 27.12±1.81 26.34±1.96 2.292＜0.05

2.2 兩組護(hù)生考核成績優(yōu)秀率比較

實驗組綜合實訓(xùn)后整體考核成績優(yōu)秀率為79%（79/100），高于對照組的40%（40/100），P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 實習(xí)單位對護(hù)生的滿意度

通過實習(xí)單位對護(hù)生的滿意度調(diào)查顯示，在人文素質(zhì)、創(chuàng)新應(yīng)變能力、基本理論知識、綜合技能操作方面，實習(xí)單位對實驗組的護(hù)生滿意度高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)有助于護(hù)生提高護(hù)理綜合技能，盡快適應(yīng)崗位能力需求

在以往傳統(tǒng)的高職護(hù)理學(xué)專業(yè)臨床護(hù)理實訓(xùn)中，我校一直沿用“教師講解示范—護(hù)生回示模仿”的方法練習(xí)各單項專科護(hù)理技能操作。這種教學(xué)方法使理論與實踐、學(xué)校教學(xué)與臨床實際相脫節(jié)[1]，導(dǎo)致護(hù)生進(jìn)入臨床護(hù)理崗位時不能很快適應(yīng)崗位角色，所以臨床護(hù)理實訓(xùn)教學(xué)改革十分必要。我們將其改為綜合性實訓(xùn)后，結(jié)合臨床課程的知識與多項技能綜合設(shè)計實驗項目，使理論與實踐很好地融合在一起[2]，彌補了傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)的不足。在開展臨床護(hù)理課程綜合性實訓(xùn)的過程中，通過模擬醫(yī)院工作流程、模擬護(hù)理工作崗位、模擬護(hù)士工作程序，使護(hù)生熟悉患者從入院到出院的整個護(hù)理程序，可使護(hù)生有身臨其境的感覺，反復(fù)訓(xùn)練后，消除了護(hù)生的緊張心理，有利于護(hù)生形成良好的職業(yè)心理素質(zhì)。在實訓(xùn)項目課外預(yù)練習(xí)的過程中，每位護(hù)生都有角色可以扮演，由于分工合理明確，故角色扮演中每位護(hù)生都知道自己該做什么，并能將各項操作穿插進(jìn)行，其他護(hù)生也知道自己該怎樣配合，這樣既使護(hù)生掌握了每項操作，熟悉了相關(guān)基礎(chǔ)及?？浦R和操作技能，也極大地激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，讓其以飽滿的熱情積極參與臨床護(hù)理工作。護(hù)生發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題時，利用現(xiàn)有知識，通過查閱資料、咨詢教師、請教他人等方法對問題進(jìn)行思考和推理，使學(xué)習(xí)變得主動、生動有趣，也激發(fā)了護(hù)生質(zhì)疑、創(chuàng)造、探索的欲望，發(fā)揮了護(hù)生潛在的決策能力和創(chuàng)造力，有助于評判性思維的形成[3]。

臨床護(hù)理工作是復(fù)雜多變的，患者從急診入院到出院整個過程的護(hù)理也不是一位或幾位護(hù)士所能完成的，尤其是實際的現(xiàn)場急救。臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)讓護(hù)生深刻感受到“時間就是生命”，既培養(yǎng)了護(hù)生的急救意識，也培養(yǎng)了護(hù)生相互之間學(xué)習(xí)幫助與團(tuán)隊協(xié)作的精神，為其將來走上工作崗位打下了良好的基礎(chǔ)[4]。我們把實訓(xùn)場所直接設(shè)在臨床護(hù)理技能實踐教學(xué)中心，在臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)中淡化學(xué)科理念，融多門學(xué)科為一體，如在“異位妊娠患者的護(hù)理”實訓(xùn)中，融基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、護(hù)士禮儀、人際溝通、急危重癥護(hù)理學(xué)等學(xué)科知識為一體，護(hù)生通過給因輸卵管妊娠（異位妊娠最常見的一種）導(dǎo)致輸卵管破裂的休克患者安置休克體位、監(jiān)測生命體征、吸氧、靜脈補液、留置尿管、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥等術(shù)前護(hù)理措施的實施，掌握了休克患者的術(shù)前護(hù)理要點，在鞏固理論知識的同時學(xué)會了導(dǎo)尿術(shù)、吸氧術(shù)、心電監(jiān)護(hù)等各項操作，充分體現(xiàn)了“理實一體化”的教學(xué)理念。在綜合性實訓(xùn)考核過程中，實驗組成績明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），表明綜合性實訓(xùn)改革方向是正確的。

隨著角色扮演的不斷深入，護(hù)生需要不斷與“患者”、“患者家屬”及其他醫(yī)療伙伴溝通，根據(jù)“患者”的病情演變及需求實施護(hù)理措施，開展健康教育，綜合考查了護(hù)生的臨床思維能力、全面分析和解決問題的能力，通過解決“患者”多變的臨床問題，使護(hù)生的臨床應(yīng)變能力、人文素質(zhì)、語言溝通能力得以提高[5]。在實習(xí)醫(yī)院對實習(xí)護(hù)生的選拔中，選拔教師普遍反映參加臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)的護(hù)生有良好的儀表態(tài)度、人文素質(zhì)、創(chuàng)新應(yīng)變能力、綜合技能操作能力等，認(rèn)為實習(xí)前綜合性實訓(xùn)是必不可少的，有利于護(hù)生較快地適應(yīng)臨床護(hù)理工作，最大限度地縮短了護(hù)生從學(xué)校到臨床護(hù)理崗位的距離，較好地解決了理論教學(xué)與臨床實際相脫節(jié)的問題[6]。

3.2 臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)對護(hù)理專業(yè)教師的綜合教學(xué)能力提出了更高的要求

教學(xué)質(zhì)量的高低既與教學(xué)內(nèi)容有關(guān)，也與教學(xué)方法有關(guān)，臨床護(hù)理綜合性實訓(xùn)這一教學(xué)方式給護(hù)理專業(yè)教師帶來了更大挑戰(zhàn)。由于高職護(hù)生本身的知識基礎(chǔ)和能力水平有限，決定了其不能離開教師的“導(dǎo)”而完全獨立地開展綜合性實訓(xùn)。綜合性實訓(xùn)的開展要求教師身兼數(shù)職，合理安排每一項實訓(xùn)內(nèi)容，布置配套的模擬場景，引導(dǎo)劇情的發(fā)展，為了使實訓(xùn)過程真實完整，還要將臨床治療過程融入其中[7]。因此，既要避免誤導(dǎo)護(hù)生，使其能夠順利、保質(zhì)保量地完成綜合實訓(xùn)，又要鍛煉其臨床護(hù)理工作能力，這就需要教師具備相應(yīng)的護(hù)理管理能力、豐富的?？谱o(hù)理理論知識、熟練的?？谱o(hù)理操作技能，還需要了解臨床醫(yī)療和護(hù)理工作的最新進(jìn)展。我校鼓勵護(hù)理系教師深入臨床第一線（如每年至少赴醫(yī)院臨床頂崗3個月），積極參與臨床護(hù)理工作和帶教，不斷積累臨床經(jīng)驗。這樣，從教學(xué)理念、教學(xué)手段、工作特點、工作方式等各方面不斷完善，提高護(hù)理教師隊伍的綜合教學(xué)能力和整體素質(zhì)，以適應(yīng)臨床護(hù)理實踐教學(xué)改革創(chuàng)新的新需求。

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