謝葉王駿

(南京江北人民醫(yī)院藥學(xué)部 210048)

處方點(diǎn)評(píng)是近年來(lái)在中國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來(lái)的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院將醫(yī)生處方用藥過(guò)程中對(duì)臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥，用藥監(jiān)測(cè)、管理的目的［1］。因此，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)我院藥學(xué)部在臨床用藥指導(dǎo)方面具有很重要的意義。現(xiàn)抽取我院門(mén)診及急診2012年8月至12月共8977張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源資料來(lái)源于我院2012年8月至12月的門(mén)急診處方，每月隨機(jī)抽取門(mén)診及急診共約40名醫(yī)師作為處方點(diǎn)評(píng)對(duì)象并隨機(jī)抽取每位醫(yī)師每月前十天開(kāi)具的處方中的約50張?zhí)幏健?/p>

1.2 點(diǎn)評(píng)方法 由于條件限制，對(duì)所有處方分別進(jìn)行抗菌藥物處方數(shù)，抗菌藥物使用百分比，平均處方用藥數(shù)，平均處方金額，不合格處方數(shù)統(tǒng)計(jì)，并最終使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總;根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)的基本情況處方點(diǎn)評(píng)的基本情況統(tǒng)計(jì)如下此次共抽取20個(gè)科室總共8977張?zhí)幏?，其中含抗菌藥物處方?shù)為2534張，占總處方數(shù)的28.2%，平均處方用藥數(shù)為1.88種，平均處方金額為145.65元，不合格處方數(shù)為122張，占總處方數(shù)的1.36%。

2.2 各科室抽取處方基本情況 此次抽取的處方涉及共20個(gè)科室，其中急診科處方數(shù)最多，為1032張，其次較多的有兒科927張，皮膚科891張，普外科573張，中醫(yī)科556張?？咕幬锸褂冒俜直茸罡叩牡目剖覟楦啬c科為75.91%，其次較高的有呼吸內(nèi)科為63.71%，兒科為53.51%，神經(jīng)外科51.92%，泌尿外科為51.51%，不合格處方百分比最高的為泌尿外科為5.56%，其次較多的有神經(jīng)外科 3.46%，兒科為 2.58%，普外為 2.09%，神經(jīng)內(nèi)科為1.77%。詳見(jiàn)表1

表1 各科室抽取處方基本情況

2.3 不合理處方基本情況 在所點(diǎn)評(píng)的8977張?zhí)幏街泄灿?22張不合格處方，其中不規(guī)范處方共有43張，用藥不適宜處方有29張，超常處方有50張。具體詳見(jiàn)表 2［2］。

表2 不合理處方基本情況

3 討論

3.1處方基本情況此次抽取的處方的平均用藥數(shù)為1.88種，抗菌藥物使用百分比為28.2%，根據(jù)WHO所制定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥數(shù)1.6～2.8種、抗菌藥使用率為20.0% ～26.8%)［3］，我院抗菌藥物使用百分比略高于所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn);部分醫(yī)師存在僅憑經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物或在無(wú)指證的情況下不合理聯(lián)合使用抗菌藥物。

3.2典型不規(guī)范處方分析

3.2.1 處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范;處方修改未簽名，超劑量為注明原因 此類(lèi)問(wèn)題主要存在某些年輕醫(yī)師開(kāi)具的手寫(xiě)處方中，其中處方內(nèi)容缺項(xiàng)及書(shū)寫(xiě)不規(guī)范這類(lèi)問(wèn)題在我院全部采用電子處方后已全部消失，主要表現(xiàn)在處方書(shū)寫(xiě)字跡潦草，醫(yī)師未簽字、蓋章等。主要原因可能和年輕醫(yī)師缺少規(guī)范化培訓(xùn)，就診患者較多相關(guān)。

3.2.2 未寫(xiě)診斷或診斷書(shū)寫(xiě)不全 此類(lèi)問(wèn)題主要表現(xiàn)一些醫(yī)師將診斷籠統(tǒng)的開(kāi)具為“上感”，“腹痛”等;以及在剛開(kāi)始實(shí)行電子處方的一段時(shí)間內(nèi)，一些醫(yī)師操作不熟練，經(jīng)常將處方診斷開(kāi)具為字母形式，例如 mxzqgy、jxzqjy、jxwy等，且開(kāi)具處方后仍未進(jìn)行修改。

3.2.3 單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品 部分醫(yī)師對(duì)一些疾病的診治把握性不大，而患者治愈疾病的期望值又較高，此時(shí)一些醫(yī)師便會(huì)采取主要表現(xiàn)為大包圍式的聯(lián)合用藥［4］，如我院皮膚科某位醫(yī)師在對(duì)蕁麻疹的診治中，會(huì)開(kāi)具兩組注射液，同時(shí)開(kāi)具2～3種藥理作用相似的口服藥，還有1～2種外用藥品;多種藥品聯(lián)合用藥，易導(dǎo)致較嚴(yán)重的ADR，造成藥物濫用等不良后果。

3.2.4 違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 部分醫(yī)師出于對(duì)疾病治療效果的保證，和自我保護(hù)心理及患者的要求，在抗菌藥物的使用過(guò)程中會(huì)開(kāi)具三天及三天以上的使用量多品多規(guī)?？咕幬锏某鞌?shù)使用必須有藥敏實(shí)驗(yàn)的支持，同時(shí)抗菌藥物的超天數(shù)使用易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

3.3典型用藥不適宜處方分析

3.3.1 適宜癥不適宜，遴選藥品不適宜 某位兒科患者在確認(rèn)診斷為輪轉(zhuǎn)病毒胃腸炎后，醫(yī)師卻為其開(kāi)具“嬰兒健脾顆?！?，“嬰兒健脾顆?！敝饕π榻∑?，消食，止瀉;用于嬰兒非感染性腹瀉屬脾虛挾滯證候者;此種情況下，遴選的藥品不適宜會(huì)對(duì)患者的病情造成延誤，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也較易引起醫(yī)患糾紛。

3.3.2 有配伍禁忌或不良相互作用 例如一位醫(yī)師對(duì)一位81歲喘息性支氣管炎患者使用注射用乳糖酸阿奇霉素和氨茶堿注射液:阿奇霉素為時(shí)間依賴(lài)型—PAE較長(zhǎng)抗菌藥，T1/2為41h，主張qd用藥。阿奇霉素為肝內(nèi)藥物代謝抑菌劑，與茶堿聯(lián)用可使其代謝減少，使血藥濃度增高而產(chǎn)生不良反應(yīng)，氨茶堿需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，本次病例為81歲患者，更應(yīng)注意。

3.4典型超常處方分析

3.4.1 無(wú)適應(yīng)癥用藥 無(wú)適應(yīng)癥用藥存在的原因主要有部分醫(yī)師受利益的驅(qū)動(dòng)，或者受于患者的請(qǐng)求方便開(kāi)具與處方診斷毫無(wú)關(guān)系的藥品;建議醫(yī)院應(yīng)規(guī)范化此方面的獎(jiǎng)懲制度考核，便于處方規(guī)范化的管理。

3.4.2 無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的 如一位顧客患者診斷為腰痛，醫(yī)師為其開(kāi)具了“塞來(lái)昔布膠囊，巴氯芬片，正清風(fēng)痛寧緩釋片”，3種藥物皆為止疼藥。

4 分析

通過(guò)此次處方點(diǎn)評(píng)，我們可以發(fā)現(xiàn)我院的處方的存在的一些常見(jiàn)的問(wèn)題，如抗菌藥物使用百分比略高于標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定;開(kāi)具的處方中，違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的處方數(shù)及超常處方的無(wú)適應(yīng)癥用藥處方數(shù)較多等等;建議醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的情況建立相關(guān)的預(yù)警制度，制定相關(guān)的考核制度;由于條件的限制，現(xiàn)在我院所開(kāi)展進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)的項(xiàng)目較少，以后再處方點(diǎn)評(píng)中可以逐步將注射劑使用率，國(guó)家基本藥物使用率等相關(guān)指標(biāo)添加進(jìn)入點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目中。

規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，是醫(yī)療安全的保障。我院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度時(shí)間并不長(zhǎng)，但收到的效果卻很明顯;在以后得處方點(diǎn)評(píng)工作中，我們應(yīng)將加大處方規(guī)范的培訓(xùn)制度，做好藥學(xué)信息的更新傳遞，同時(shí)提高我們藥學(xué)工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，更好的完善處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)工作，保障患者的藥品使用安全有效。

［1］ 衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)，2010第28.

［2］ 石壬偉.1320張門(mén)急診處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)結(jié)果及不合理處方評(píng)析.中國(guó)藥師，2011，14.11.

［3］ 周延平.1500張門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)與典型處方分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，10.6(19).

［4］ 石壬偉.1320張門(mén)急診處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)結(jié)果及不合理處方評(píng)析.中國(guó)藥師，2011，14.11.