王清貴 戚 進(jìn)

(廣東省英德市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 513000)

肺部感染是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，特別是重癥肺炎，患者病情常常發(fā)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)病情加重，臨床上有較高的死亡率。本病缺乏特異性強(qiáng)、陽(yáng)性率高的可靠臨床診斷指標(biāo)，部分病人因不能早期診斷、早期治療而導(dǎo)致病情加重甚至死亡。大多數(shù)腦卒中后遺癥長(zhǎng)期臥床的患者，有很大一部分死于肺部感染。為了探討肺部細(xì)菌感染早期、特異性高、可靠性強(qiáng)、穩(wěn)定性好、簡(jiǎn)單方便的診斷方法，我們對(duì)560例臨床診斷為肺部感染的患者進(jìn)行血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測(cè)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)白細(xì)胞記數(shù)(WBC)檢查、胸片、胸部CT檢查，并對(duì)以上幾項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，并觀察PCT檢查在肺部感染中的診斷價(jià)值以及PCT值的高低與肺部感染嚴(yán)重程度的關(guān)系，以便更好地指導(dǎo)臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組研究的所有病例均是我科2012年4月-2013年10月收治的臨床資料比較完整的住院患者560例。所選病例均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)有關(guān)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參考了《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版、全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材《內(nèi)科學(xué)》第5-8版的相關(guān)內(nèi)容，所選病例全部診斷為肺部感染。其中慢性阻塞性肺疾病并發(fā)的肺部感染(即慢性阻塞性肺疾病急性加重期)有420例，單純的肺部感染140例。其中男325例，女235例，年齡最大者90歲，最小者15歲，平均56.5歲。患者在入院時(shí)全部按照住院常規(guī)測(cè)定并記錄其體溫、呼吸、脈搏或心率、血壓，急診檢查血常規(guī)、生化、心肌酶、肌鈣蛋白、BNP和心電圖，以排除心臟疾病。全部病人均做血培養(yǎng)及鑒定、PCT、CRP、胸片或胸部CT檢查。以觀察降鈣素原(PCT)檢查在肺部感染中的診斷價(jià)值和診斷的可靠性，并與傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)血常規(guī)、CRP以及胸片或胸部CT檢查做比較。

1.2 檢查方法 所有患者入院后，在使用抗生素治療前均在急診科或住院部急診常規(guī)采集靜脈血，測(cè)定PCT、CRP及血常規(guī)檢查，并作胸片或胸部CT檢查。根據(jù)全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《診斷學(xué)》第7版的檢驗(yàn)參考值結(jié)合我院檢驗(yàn)科的檢查參考值，以PCT＞0.05μg/L為陽(yáng)性;以CRP≥6mg/L為陽(yáng)性;WBC＞10×109/L為陽(yáng)性。

1.3 肺部感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者發(fā)熱或不發(fā)熱;(2)患者均有咳嗽、咳痰;(3)慢性阻塞性肺疾病患者均有氣促;(4)雙肺可聞及干濕性羅音;(5)痰涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌;(6)血常規(guī)提示白細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞增高，少部分患者也可正常或降低;(7)CRP增高或正常;(8)胸片或胸部CT檢查有肺部炎癥改變，早期可無(wú)炎癥改變。本研究總結(jié)所選病例均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。有胸痛者，排除冠心病-心絞痛、心肌梗死。

2 結(jié)果

2.1 PCT、CRP、WBC計(jì)數(shù)和胸片或胸部CT結(jié)果比較，主要是陽(yáng)性病例數(shù)及所占百分比。見(jiàn)表1。

表1 患者PCT、CRP和WBC檢測(cè)與胸片或CT結(jié)果(n，%)

3 討論

3.1 PCT作為一種新的感染炎癥指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)做了很多的臨床研究和觀察，并證明對(duì)細(xì)菌感染有很高的診斷價(jià)值。但目前的研究主要集中在對(duì)全身重癥感染、敗血癥、膿毒血癥方面的研究，PCT在局部感染中診斷價(jià)值，目前研究還很少，特別是對(duì)全身不同部位感染的對(duì)比研究更少。已有的研究表明PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，在正常生理情況下甲狀腺C細(xì)胞可產(chǎn)生極少量的PCT，健康人群的血清中 PCT含量甚微(＜0.05ng/mL)，甚至不能被檢測(cè)到［1］。在全身重癥感染、敗血癥、膿毒血癥時(shí)，血清PCT水平明顯上升，PCT值常常大于2ug/L以上，當(dāng)感染控制后會(huì)隨之下降。細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平則會(huì)升高，病毒感染、立克次體感染時(shí)則不會(huì)升高或輕微升高，敗血癥、膿毒血癥時(shí)往往會(huì)超過(guò)10μg/L甚至更高。根據(jù)PCT的變化特點(diǎn)，在臨床上可用來(lái)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，他可以提示我們，在什么時(shí)候、什么情況下使用抗生素或停用抗生素，在什么時(shí)候、什么情況下要足量、聯(lián)合使用抗生素。本觀察總結(jié)顯示有97.32%細(xì)菌性感染患者PCT的血清水平升高呈陽(yáng)性;但肺部感染患者，其PCT值普遍≤0.5ug/L，特別是慢性阻塞性肺疾病并發(fā)的肺部感染，其PCT值絕大多數(shù)處于陽(yáng)性低值，占整個(gè)肺部感染患者的71.07%。特別注意，我們所觀察到的肺部感染患者，其PCT值絕大多數(shù)都是輕度升高，與相關(guān)的臨床報(bào)道可能有區(qū)別，我們應(yīng)該進(jìn)一步觀察并引起臨床醫(yī)生重視，以免誤診誤治。在2-10ug/L之間或以上的有22例，均屬感染嚴(yán)重，可能合并敗血癥或膿毒血癥，病情嚴(yán)重，占3.97%。特別是PCT＞10ug/L時(shí)均合并膿毒血癥，死亡率很高。這可能是由于在全身嚴(yán)重感染情況下，身體其他部位和多種組織器官在內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的刺激下也產(chǎn)生PCT的緣故［2］。由此可見(jiàn)，在嚴(yán)重細(xì)菌感染情況下，PCT并不是單一組織器官產(chǎn)生的。

3.2 在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者有346例血漿中CRP也升高，占總病例數(shù)的61.79%。由此可見(jiàn)，肺部感染的患者中有很大一部分CRP并不升高，還有一部分CRP升高的患者，當(dāng)感染明顯加重或發(fā)生膿毒癥時(shí)反而下降，這一點(diǎn)，值得臨床注意。非特異性炎癥指標(biāo)、細(xì)胞炎癥因子水平的變化與感染嚴(yán)重程度并不一致。說(shuō)明CRP對(duì)細(xì)菌感染的敏感性不強(qiáng)，特異性不高。局部感染時(shí)PCT、CRP都可以升高，PCT升高幅度相對(duì)較低，當(dāng)繼發(fā)全身感染時(shí)，PCT明顯增高，CRP、細(xì)胞因子等反而下降［3］。根據(jù)以上研究可以看出，在細(xì)菌感染時(shí)血清PCT升高，在全身性細(xì)菌感染時(shí)升高明顯，在全身嚴(yán)重感染或膿毒血癥時(shí)PCT升高更顯著，往往大于10ug/L。由此可見(jiàn)，PCT可作為敗血癥、膿毒血癥的主要診斷依據(jù)或確診依據(jù)。

3.3 有臨床報(bào)道將PCT、CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)感染性疾病的診斷價(jià)值進(jìn)行比較，顯示PCT是比CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)更好的診斷指標(biāo)［3］。本組研究顯示，WBC升高的有428例，占總數(shù)的76.43%;不升高的132例，占23.57%。說(shuō)明并非所有的感染白細(xì)胞都升高，在臨床上通過(guò)觀察白細(xì)胞的變化來(lái)了解炎癥反應(yīng)的變化和細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度仍有一定的局限性。臨床還發(fā)現(xiàn)肺部重癥感染、重癥肺炎的患者，白細(xì)胞不但不會(huì)升高，反而降低。這一點(diǎn)，我們?cè)谂R床上要引起高度重視，要采用多個(gè)炎癥指標(biāo)，綜合分析，全面衡量，才能做出正確的診斷。從敏感性、特異性等比較PCT、CRP和WBC三個(gè)指標(biāo)，PCT在取0.05μg/L為臨界值時(shí)，靈敏度、陽(yáng)性率均為最高，其診斷肺部感染的敏感度最佳，可達(dá)97.32%，可能是由于PCT分子分泌早、產(chǎn)生快，在血液中長(zhǎng)時(shí)間保持較高濃度;而C反應(yīng)蛋白(CRP)要到感染12-24h后才明顯升高，48h達(dá)到高峰［4］。早期檢測(cè)PCT，可以早診斷、早治療，特別要早期足量使用敏感的抗生素，提高療效，可降低重癥感染、膿毒血癥的死亡率。

3.4 我們?cè)谂R床總結(jié)中還發(fā)現(xiàn)，胸片或胸部CT檢查只有435例提示肺部感染，陽(yáng)性率只有77.68%，有125例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常，占22.32%。這說(shuō)明并非所有的肺部感染都可以通過(guò)胸片或胸部CT檢查來(lái)早期診斷。在臨床上，我們首先必須把肺炎和上呼吸道感染、下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但是各有其特點(diǎn)，上呼吸道、下呼吸道感染一般無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)［5］。嚴(yán)格的說(shuō)，肺部感染和肺炎是不同的概念。我個(gè)人認(rèn)為，肺部感染是微生物感染的早期，是細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，引起全身中毒反應(yīng)，而在肺部的炎癥反應(yīng)較輕，肺部無(wú)明顯的炎癥滲出和浸潤(rùn);在胸片或胸部CT檢查時(shí)不足以顯示異常。在臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)醫(yī)生把肺部感染和肺炎混為一談，認(rèn)為肺部感染和肺炎是同一概念。我認(rèn)為其主要區(qū)別是影像學(xué)上的區(qū)別，即肺部感染在胸片或CT檢查時(shí)可無(wú)異常表現(xiàn)，而肺炎則有肺部炎癥滲出、浸潤(rùn)的表現(xiàn);在治療上無(wú)本質(zhì)區(qū)別。本研究中的560例肺部感染患者，已經(jīng)包含肺炎在內(nèi)，是一個(gè)廣義的肺部感染概念。

總之，PCT作為一個(gè)感染性指標(biāo)，特別對(duì)細(xì)菌感染具有敏感性強(qiáng)、特異性高、簡(jiǎn)單易操作的優(yōu)點(diǎn)。明顯優(yōu)于其他炎癥指標(biāo)，早期診斷優(yōu)于胸片和胸部CT檢查。在病毒感染、結(jié)核感染、立克次體等非典型感染時(shí)，PCT不升高或輕度升高，可以區(qū)別細(xì)菌感染。特別強(qiáng)調(diào)，PCT在包括肺部感染在內(nèi)的局部感染時(shí)升高并不顯著，以上研究完全可以證明這一點(diǎn)。在作出肺部感染的診斷前，要排除以下幾種情況(1)嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷;(2)嚴(yán)重的休克;(3)炎癥反應(yīng)綜合征;(4)多器官功能衰竭。以上幾種情況亦可引起PCT升高，應(yīng)引起注意。

［1］ 鄧華云，王洪復(fù).降鈣素、降鈣素原的測(cè)定及其臨床意義［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2005，17(3):74.

［2］ 楊吉華，魏祥松，廖兵.血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6鑒別新生兒感染性肺炎的意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(12):1194.

［3］ 杜斌，陳德昌，潘家綺，等.降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性?xún)?yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(8):474.

［4］ 趙美健，徐琦新.漿鈣素原的臨床意義及其在新生兒中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)，2004，31(2):86.

［5］ 陸再英 鐘南山主編《內(nèi)科學(xué)》，第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社2007.19.