喬宏宇 丁忠祥

肩鎖關節(jié)由肩胛骨肩峰端關節(jié)面和鎖骨肩峰端關節(jié)面構成，主要依靠肩關節(jié)囊韌帶及關節(jié)囊外韌帶(肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶)來保持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定，肩鎖關節(jié)脫位多由于肩外側(cè)直接著地或者上肢伸展位著地引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷所致。筆者回顧性分析100例正常肩關節(jié)X線片，重點觀察正常肩鎖關節(jié)間隙寬度及肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線的連續(xù)性，并分析經(jīng)臨床或手術證實的肩鎖關節(jié)脫位71例患者的肩關節(jié)X線平片(其中7例同時有肩關節(jié)CT平片)，以提高對肩鎖關節(jié)脫位的認識。

資料與方法

1．一般資料:選擇2011年1月～2012年12月于筆者醫(yī)院就診的經(jīng)臨床或手術證實的71例肩鎖關節(jié)脫位患者的肩關節(jié)X線平片(7例同時有肩關節(jié)CT平片)作為病變組，其中男性40例，女性31例，患者年齡16～72歲，平均38．5歲。另選取100例無肩鎖關節(jié)外傷史肩鎖關節(jié)X線平片作為正常對照，其中60歲以上者30例，60歲以下者70例。

2．設備:使用SIEMENS DR攝片機采集肩關節(jié)X線平片，SIEMENS 20排螺旋CT機采集肩關節(jié)CT平片。

3．方法:病變組行肩關節(jié)后前位檢查，CT檢查者均行MPR后處理。正常對照組拍攝肩關節(jié)后前位片。

結 果

71例肩鎖關節(jié)脫位患者中，右側(cè)損傷38例，左側(cè)損傷33例，合并鎖骨遠端骨折10例，肩胛骨骨折6例，肋骨骨折3例。肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)者44例(圖1)，其中合并鄰近骨折者12例(圖2)，不合并鄰近骨折者32例;肩鎖關節(jié)間隙0～2．9mm者5例，3．0～4．9mm 者12 例，5．0 ～7．9mm 者15 例，＞8mm者12例。肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線連續(xù)者27例，肩鎖關節(jié)間隙3．0～4．9mm 者5 例，5．0 ～7．9mm 者18 例，＞8mm者4例。其中4例肩鎖關節(jié)間隙0～2．9mm，且下皮質(zhì)線連續(xù)，但有明確外傷史，臨床癥狀明顯，經(jīng)臨床相應治療后癥狀明顯減輕。無外傷者肩鎖關節(jié)間隙0～2．9mm者47例，其中60歲以上正常老年人11例，3．0～4．9mm 者 42例，其中老年人 8例，5．0 ～7.9mm者11例，均為60歲以上正常老年人。肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線均連續(xù)。7例CT經(jīng)MPR重建后有2例可見肩鎖關節(jié)錯位(圖3)，4例合并鎖骨肩峰端、肩胛骨肩峰骨折，其中2例可見DR未顯示的細小碎骨片。

圖1 肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)

圖2 肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)合并領近骨折

討 論

圖3 肩鎖關節(jié)錯位

肩鎖關節(jié)屬于微動關節(jié)，由鎖骨肩峰端與肩胛骨肩峰內(nèi)面組成，其關節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角度約50°，肩鎖關節(jié)內(nèi)襯墊有纖維軟骨盤，其形狀為盤狀或半月形。肩鎖關節(jié)關節(jié)囊較薄弱，由肩鎖上下韌帶加強。喙鎖韌帶與喙鎖韌帶對肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定也起著重要作用。喙鎖韌帶防止鎖骨遠端向上移位，肩鎖韌帶防止鎖骨遠端前后移動［1］。三角肌和斜方肌在鎖骨和肩峰上附著的纖維進一步加強了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定。肩鎖關節(jié)與胸鎖關節(jié)、肩胛骨胸壁連接共同構成肩帶功能，分為3種基本運動形式，包括上下運動，如上舉、聳肩等運動，由肩鎖關節(jié)上下旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)。前后運動，如前后伸肩關節(jié)等，由肩鎖關節(jié)前后運動實現(xiàn)。旋轉(zhuǎn)運動，圍繞鎖骨軸旋轉(zhuǎn)完成［2］。只有在上述組織和關節(jié)囊損傷后肩鎖關節(jié)脫位才有可能發(fā)生。

肩鎖關節(jié)脫位是臨床中常見的運動損傷，約占全身關節(jié)脫位的3．2%，有直接暴力和間接暴力兩種機制［3］。直接暴力損傷，一般是由于側(cè)位摔倒，上臂內(nèi)收，患肩直接著地引起。外力使肩及鎖骨向下移位，使鎖骨下緣抵于第1肋骨上，引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷、斷裂，以及斜方肌與三角肌在鎖骨和肩峰上附著的腱性附著部斷裂而導致肩鎖關節(jié)脫位。間接暴力損傷較少見，多為摔跌傷，暴力由著地手部或肘部經(jīng)肱骨頭達肩峰，將肩胛骨推向內(nèi)向上，引起肩鎖韌帶及關節(jié)囊損傷［4］。

目前臨床上一般使用Rockwood分型［5］(圖4)，將肩鎖關節(jié)損傷分為6類:Ⅰ型:肩鎖韌帶部分損傷，肩鎖韌帶保持完整，肩鎖關節(jié)穩(wěn)定;Ⅱ型:肩鎖韌帶完全損傷，肩鎖關節(jié)發(fā)生水平方向前后不穩(wěn)定，垂直方向穩(wěn)定，而喙鎖韌帶完好;Ⅲ型:肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均損傷，肩鎖關節(jié)發(fā)生脫位，鎖骨遠端翹起;Ⅳ型:肩鎖關節(jié)及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端向后方移位穿入到斜方肌內(nèi)，即鎖骨后脫位;Ⅴ型:韌帶和肌肉附著點全部斷裂，肩峰和鎖骨嚴重分離;Ⅵ型:肩鎖關節(jié)完全脫位，鎖骨外端向下移位至肩峰下或喙突下，發(fā)生于上臂極度外展，外旋位。

圖4 肩鎖關節(jié)損傷Rockwood分型

Allman［6］將肩鎖關節(jié)損傷分為3級，和X線分型較為一致。Ⅰ級只有肩鎖關節(jié)囊和韌帶扭傷，肩鎖關節(jié)結構尚穩(wěn)定，無特殊X線表現(xiàn)。Ⅱ級肩鎖關節(jié)囊和肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨肩峰端僅輕度向上方移位，即肩鎖關節(jié)半脫位。Ⅲ級肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均完全撕裂，鎖骨肩峰端向上明顯移位，肩鎖關節(jié)完全分離。由于無韌帶支撐、牽拉，肩關節(jié)因上臂重量而下垂，鎖骨因此顯得突出、上翹，肩部可以看到1個突起。其中Ⅱ級X線檢查容易漏診。

一般正常人肩鎖關節(jié)間隙＜5mm，本次統(tǒng)計100例無外傷者雙肩平片發(fā)現(xiàn)11例稍＞5mm，此11例均為60歲以上正常老年人，可能與年齡偏大，關節(jié)退行性變，韌帶松弛有關，雙側(cè)對比攝片兩側(cè)肩鎖關節(jié)間隙均大致相等。

診斷鎖骨肩峰段上移時根據(jù)鎖骨上端常難以判定，通過DR和螺旋CT的MPR重建觀察鎖骨肩峰端和肩峰端下皮質(zhì)呈一連續(xù)弧形，且這一弧線不受投照體位的影響，是明確肩鎖關節(jié)是否脫位的重要征象。此外，螺旋CT掃描及MPR后處理可以直觀的顯示肩鎖關節(jié)的對應關系、細小骨碎片、骨膜撕裂和鎖骨遠端向后錯位情況，對肩鎖關節(jié)間隙的測量更為精確［7］。CT還可以顯示周圍軟組織腫脹、模糊及關節(jié)囊積液等征象，與傳統(tǒng)X線平片相比，CT診斷肩鎖關節(jié)脫位的準確度和敏感度均有所提高。

肩鎖關節(jié)脫位尚無統(tǒng)一的影像學標準，筆者認為肩鎖關節(jié)下皮質(zhì)線不連續(xù)是肩鎖關節(jié)脫位重要的影像學征象，肩鎖關節(jié)間隙＞5mm具有重要的提示診斷意義，但對于年齡＞60歲的肩關節(jié)損傷患者需慎重，因為部分60歲以上正常人肩鎖關節(jié)間隙也較寬，需做雙側(cè)肩關節(jié)平片方能明確診斷。

1 曹智輝，郝長勝，王秀榮，等．肩鎖關節(jié)損傷影像研究［J］．實用放射學雜志，2010，26(1):68－69

2 張智，周中華，呂松峰，等．Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的療效評價［J］．中醫(yī)正骨，1999，11(10):7－8

3 吳在德，吳肇漢．外科學［M］．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:762

4 戴克戎．肩部外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:206－214

5 Rockwood CA，Jr Williams G，Young C．Injuries to the aeromioclavieular joint［M］．Philadelphia:Lippieott Raven，1996:1341－1414 6 Allman FL Jr．Fracture and ligementous juries of the clavicle and its articulation［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(4):774 －784

7 李從海，楊建林，蘭軍．肩鎖關節(jié)脫位的X線與螺旋CT檢查［J］．實用醫(yī)學雜志，2007，18(23):2929－2930