王志峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD發(fā)病率和病死率均很高，目前居全球第死亡原因的第4位［1］。COPD急性加重期(AECOPD)指COPD患者慢性病程中短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多，咳膿性痰，氣促加重，往往需要住院治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AECOPD治療措施對(duì)改善患者臨床癥狀體征及肺功能、降低病死率具有重要意義。本研究予氨茶堿聯(lián)合布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療AECOPD患者，探討其臨床療效及肺功能的影響，為臨床治療AECOPD提供幫助。

資料與方法

1．一般資料:按照2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］，選取2011年1月～2012年12月筆者醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的100例COPD急性加重期患者為研究對(duì)象。其中男性患者58例，女性患者42例，平均年齡68±8歲，病程3～21年，平均病程11．6年。臨床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)熱等。X線胸片檢查可見肺紋理紊亂、增粗，或有小斑片狀陰影，以雙中、下野為著。排除標(biāo)準(zhǔn):①近3個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素;②合并間質(zhì)性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核等影響肺功能的疾病;③有嚴(yán)重的心、腦、腎、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。

2．方法:將100例AECOPD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例，兩組患者均給予吸氧、抗感染、化痰等常規(guī)治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療加用口服氨茶堿片，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加口服氨茶堿片、布地奈德混懸液和復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入，其中氨茶堿片每次0．1g，3次/日。布地奈德混懸液每次1mg、復(fù)方異丙托溴銨溶液每次2．5ml，均為3次/日，經(jīng)高氧驅(qū)動(dòng)霧化，兩組療程均為10天。比較兩組的療效及治療前后肺功能的變化情況。

3．療效判定:依照2007年修訂版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］進(jìn)行療效判定:顯效:經(jīng)治療后，患者體溫正常，咳嗽咳痰以及其他癥狀消失;聽診兩肺呼吸音清晰;血氧飽和度＞90%;痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性;肺功能指標(biāo)FEV1改善超過20%。有效:患者體溫降正常，咳嗽及咳痰的臨床癥狀明顯減輕，其他自覺癥狀也有明顯好轉(zhuǎn);血氧飽和度＞85%;痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性;肺功能指標(biāo)FEV1改善超過10%。無效:患者經(jīng)治療后仍有發(fā)熱或者體溫正常;咳嗽及咳痰等臨床癥狀加重或者無顯著改善;血氧飽和度無改善或者進(jìn)一步下降;痰培養(yǎng)結(jié)果陽性。

4．肺功能測(cè)定:應(yīng)用日本捷斯特Chest8800肺功能儀測(cè)定所有患者治療前后肺功能指標(biāo)，主要包括:第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1);第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)。

結(jié) 果

1．兩組間均衡性比較:兩組患者的年齡、性別、病程、是否吸煙比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2．兩組療效的比較:兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z= －2．457，P=0．0140;χ2=4．762，P=0．029)，治療組有效率高于對(duì)照組(表1)。

表1 兩組COPD患者治療后臨床療效的比較［n(%)］

3．兩組肺功能的比較:兩組治療前 FEV1、FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0．153，P=0．879;t=－1．195，P=0．235)。與治療前比較，對(duì)照組治療后FEV1、FEV1%升高(t=2．083，P=0．039;t=3．900，P＜0．001);治療組治療后 FEV1、FEV1%也升高(t=3.728，P ＜0．001;t=10．439，P ＜0．001)。治療組治療后FEV1、FEV1%較前升高的幅度均高于對(duì)照組升高的幅度(t=11．094，P ＜ 0．001;t=15．417，P ＜0.001，表2)。

表2 兩組COPD患者治療前后肺功能的比較

4．不良反應(yīng):各組不良反應(yīng)輕微。對(duì)照組2例患者訴惡心，治療組3例手抖，2例感口咽部不適，上述癥狀經(jīng)休息及霧化后漱口可緩解，無需停藥等特殊處理，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

討 論

本研究結(jié)果顯示治療組臨床療效有效率高于對(duì)照組，治療組肺功能指標(biāo)FEV1(L)、FEV1占預(yù)計(jì)值(%)改善幅度較對(duì)照組明顯。提示口服氨茶堿聯(lián)合布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療AECOPD具有較好的效果，氨茶堿與布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療具有協(xié)同作用。

氨茶堿是一種常用的甲基黃嘌呤類藥物，其作用機(jī)制復(fù)雜，能非特異性抑制磷酸二酯酶，直接松弛呼吸道平滑肌，擴(kuò)張支氣管，改善呼吸困難癥狀。此外，氨茶堿還可降低COPD患者的氣道高反應(yīng)性和減輕呼吸道炎癥反應(yīng)［3］。但由于其安全范圍較小，不良反應(yīng)大，臨床使用受限。本研究中氨茶堿采用口服，未發(fā)現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)，提示氨茶堿口服應(yīng)用具有較高的安全性，且價(jià)格低廉，尤其適合廣大基層患者使用。

布地奈德混懸液是可霧化吸入的糖皮質(zhì)激素，它能增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制炎性因子形成，降低氣道高反應(yīng)性，免疫抑制及降低抗體合成。布地奈德脂溶性高，局部活性強(qiáng)，吸入布地奈德治療可改善COPD患者氣流受限及減輕氣道炎癥。研究表明，與全身使用激素相比，吸入布地奈德混懸液具有作用迅速、局部藥物濃度高、可避免或減少不良反應(yīng)、對(duì)血糖影響小等特點(diǎn)［4］。復(fù)方異丙托溴銨溶液含異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種活性藥物成分，為常用的支氣管擴(kuò)張藥物。異丙托溴銨是有較高選擇性的抗膽堿藥物，通過阻斷支氣管平滑肌M膽堿受體，拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)的反射，主要作用于氣管主支氣管等大氣道，有較好的解痙、平喘效果，且作用較持久。此外，它還有減輕氣道黏膜水腫，減少痰液，使氣道通暢的作用。沙丁胺醇則為短效的選擇性β2受體激動(dòng)劑，直接作用于小氣道平滑肌細(xì)胞膜上的β受體而發(fā)揮作用。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制及不同作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張劑可以增加支氣管擴(kuò)張的程度，并可以減少藥物不良反應(yīng)，使患者獲益更大。在AECOPD中應(yīng)用茶堿、支氣管擴(kuò)張藥物、激素，通過多靶點(diǎn)藥物治療，可有效減輕炎癥反應(yīng)，降低氣道阻力，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率逐年上升，對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。本研究提示口服氨茶堿與布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療有協(xié)同作用，有較好的療效和較高的安全性，且口服氨茶堿方便、經(jīng)濟(jì)，故該治療對(duì)AECOPD的治療具有一定臨床意義，值得推廣。

1 Calverley PM，Walker P．Chronic obstructive pulmonary disease［J］．Lancet，2003，362(9389):1053 － 1061

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17

3 吳軍，陳興無．氨茶堿對(duì)COPD不同年齡患者生活質(zhì)量及肺功能的影響［J］．臨床肺科雜志，2009(7):882－884

4 Gunen H，Mirici A，Meral M，et al．Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:arenebulized and systemic forms comparable［ J］．Curr Opin Pulm Med，2009，15(2):133 －137