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        間接性顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)病的臨床觀察及治療

        2014-01-03 12:54:12劉夢超潘璐璐方一鳴吳立軍鄭志偉吳信雷
        醫(yī)學(xué)研究雜志 2014年1期

        劉夢超 潘璐璐 方一鳴 吳立軍 陳 龍 王 琰 鄭志偉 吳信雷

        口腔頜面部損傷包括頜面骨骨折、牙和牙槽突骨折以及口腔頜面部軟組織損傷??谇活M面部軟組織損傷可單獨(dú)發(fā)生或與頜面骨骨折同時(shí)發(fā)生[1]。顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint,TMJ)損傷包括直接性損傷和間接性損傷。當(dāng)外力直接作用于TMJ區(qū)域時(shí)造成的損傷為直接性損傷,而頜面部外傷特別是下頜骨遭受創(chuàng)傷時(shí),外力可經(jīng)下頜骨升支傳至TMJ,常導(dǎo)致TMJ軟硬組織損傷,為間接性損傷,可出現(xiàn)創(chuàng)傷性滑膜炎,關(guān)節(jié)內(nèi)積血,關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷、撕裂,關(guān)節(jié)盤撕裂、移位,甚至髁突骨折[2,3]。當(dāng)急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎未得到及時(shí)治療,則進(jìn)入慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎階段,發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂(temporomandibular joint internal derangement,TMJID),并隨著病程遷徙可最終發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(temporomandibular joint osteoarthrosis,TMJOA)。部分病例因關(guān)節(jié)內(nèi)粘連,可發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(temporomandibular joint ankylosis,TMJA)[4]。間接性 TMJ 損傷繼發(fā)髁突骨折的報(bào)道已有很多,而對(duì)于軟組織的損傷多見于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究而鮮有臨床報(bào)道。筆者所在科室自2010年12月~2012年12月共收治間接性顳下頜關(guān)節(jié)軟組織損傷后繼發(fā)TMJ疾病患者5例7側(cè)關(guān)節(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

        資料與方法

        1.病例收集標(biāo)準(zhǔn):有頜面部外傷史,且受傷前均無顳下頜關(guān)節(jié)病史,受傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)雜音、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、張口受限等1個(gè)或幾個(gè)臨床癥狀,CT示患側(cè)均無髁突骨折。

        2.臨床資料:溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科自2010年12月~2012年12月接診的TMJ損傷患者,經(jīng)CT檢查無髁突骨折的患者5例7側(cè)關(guān)節(jié)納入研究。其中女性4例,男性1例,患者年齡23~42歲,平均年齡32.2歲。自受傷到因關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)而來筆者醫(yī)院就診時(shí)間為1~12個(gè)月,平均就診時(shí)間為4.4個(gè)月。開口度12~26mm,平均開口度19.8mm。其中2例合并下頜骨頦部骨折,1例合并下頜骨角部及一側(cè)髁突骨折,合并骨折的3例患者均在外院已行骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù),另2例無骨折。

        3.方法:術(shù)前均行冠狀位CT和MRI檢查,明確顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織的狀況,所有患者均行手術(shù)治療,1例患者曾給予TMJ關(guān)節(jié)上腔沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射的保守治療,關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn),但張口受限無明顯改善,最終行手術(shù)治療。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診隨訪患者張口度、關(guān)節(jié)疼痛情況及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT、MRI評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

        結(jié) 果

        1.術(shù)前術(shù)中病例資料:見表1。5例患者受傷前無顳下頜關(guān)節(jié)病史,受傷后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、張口受限癥狀,均發(fā)生了關(guān)節(jié)盤的不可復(fù)性前移位,其中4例患者繼發(fā)TMJOA。病例4傷后1個(gè)月即來筆者醫(yī)院檢查,查CT及MRI示關(guān)節(jié)盤形態(tài)正常,髁突骨質(zhì)無明顯破壞,診斷為左側(cè)關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位,故予以TMJ關(guān)節(jié)上腔沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射的保守治療,1周1次,3次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀好轉(zhuǎn),但張口受限無明顯改善,為防因病程遷徙發(fā)展為TMJOA,遂行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)。其他4例患者就診時(shí)除了有盤前移位外還出現(xiàn)了不同程度的髁突骨質(zhì)破壞,且髁突骨質(zhì)破壞側(cè)與盤前移位側(cè)相一致。病例2和病例5共3側(cè)關(guān)節(jié)因髁突表面骨質(zhì)嚴(yán)重破壞及關(guān)節(jié)盤變形,予以肋軟骨移植術(shù)(costochondral graft,CCG)治療。病例1和病例3共3側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)中可見髁突表面骨質(zhì)雖有破壞,但關(guān)節(jié)盤形態(tài)較好且長度足夠覆蓋髁突,故予以顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)。

        表1 患者5例7側(cè)關(guān)節(jié)的術(shù)前影像檢查、術(shù)中所見及診斷治療

        2.術(shù)后隨訪資料:患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪,并術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT及MRI予以評(píng)估手術(shù)療效。(1)張口度測量:以患者最大開口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離為標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)為標(biāo)準(zhǔn),左側(cè)0mm代表無痛,右側(cè)100mm代表最痛(表2)。行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的患者佩戴軟質(zhì)穩(wěn)定合墊出院,指導(dǎo)所有患者在家進(jìn)行張口訓(xùn)練。(2)術(shù)后6個(gè)月影像復(fù)查:行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的3例患者4側(cè)關(guān)節(jié)的髁突無繼續(xù)破壞或有少量新骨形成,關(guān)節(jié)盤在開閉口活動(dòng)過程中位置可。行CCG手術(shù)的2例患者3側(cè)關(guān)節(jié)的肋軟骨無明顯吸收或增長,關(guān)節(jié)軟硬組織無異常。

        表2 VAS及最大張口度隨訪

        3.典型病例2例:(1)病例1:行CCG手術(shù)的病例2,女性,28歲,既往無顳下頜關(guān)節(jié)病史。因“摔傷致張口受限3個(gè)月”入院。3個(gè)月前因摔傷致右側(cè)下頜角及左側(cè)髁突骨折(圖1A),在外院行右側(cè)下頜骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù),左側(cè)髁突骨折予以保守治療。術(shù)后3個(gè)月來,張口受限(2.0cm)及右耳前區(qū)疼痛癥狀無明顯改善。來筆者醫(yī)院CT檢查結(jié)果示:右側(cè)下頜角骨折處鈦板固定在位,左側(cè)髁突陳舊性骨折,右側(cè)髁突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞(圖1B)。MRI檢查結(jié)果示:右側(cè)關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位、右側(cè)髁突骨質(zhì)嚴(yán)重破壞(圖1C)。診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(TMJOA)。治療方案為CCG(圖2)。術(shù)后門診隨訪及復(fù)查CT(圖3A)及MRI(圖3B)。(2)病例2:行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù),女性,30歲,既往無顳下頜關(guān)節(jié)病史。因“車禍致張口受限伴疼痛2個(gè)月”入院。2個(gè)月前因車禍后開始出現(xiàn)張口受限伴右耳前疼痛,一直未予重視。車禍后2個(gè)月來,張口受限(2.1cm)及右耳前區(qū)疼痛癥狀逐漸加重。來筆者醫(yī)院CT檢查結(jié)果示:右側(cè)髁突骨質(zhì)破壞。查MRI檢查結(jié)果示:右側(cè)關(guān)節(jié)盤粘連,右側(cè)髁突骨質(zhì)破壞(圖4A)。診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病(TMJOA)。治療方案為顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)(圖4B、C)。術(shù)后門診隨訪及復(fù)查CT及MRI(圖4D)。

        討 論

        圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

        圖2 手術(shù)過程

        圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查

        對(duì)TMJ損傷的研究目前多集中在骨折的診治,而對(duì)于TMJ軟組織損傷,雖然患者常有相關(guān)的臨床癥狀,但往往因無該側(cè)髁突骨折或因其他部位的骨折而被忽視。目前對(duì)于口腔頜面外傷的患者常規(guī)進(jìn)行X線片、CT檢查都能確診,但X線片、CT只能顯示骨組織的損傷,這對(duì)于受傷后出現(xiàn)TMJ癥狀的患者還不夠。近年來MRI技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用,越來越多的學(xué)者將MRI技術(shù)應(yīng)用于TMJ疾病的研究,MRI對(duì)軟組織分辨率高,能同時(shí)顯示TMJ的軟硬組織的損傷。王靖虓等[5]對(duì)22例無髁突骨折的TMJ損傷患者于傷后3~14天行MRI檢查發(fā)現(xiàn),43.18%的患者有關(guān)節(jié)液的滲出,65.91%的患者有關(guān)節(jié)盤前移位,20.45%的患者有髁突表面骨質(zhì)異常。因此MRI能早期的發(fā)現(xiàn)并診斷TMJ損傷,應(yīng)該成為TMJ損傷的首選的影像學(xué)檢查方法[2,6]。

        圖4 影像學(xué)檢查及手術(shù)過程

        TMJ是具有適應(yīng)性改建能力的滑膜關(guān)節(jié),且其改建活動(dòng)是終身性、漸進(jìn)性、生物力依賴性的。TMJ病變是個(gè)緩慢的過程,外傷患者常因沒有進(jìn)行MRI檢查而被忽視了TMJ損傷。Merrill[7]曾對(duì)1151例TMJID患者使用顳下頜關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)60%的患者有至少1年以上的下頜骨外傷史,且髁突表面骨質(zhì)有不同程度的破壞。當(dāng)TMJ損傷后,組織早期呈現(xiàn)破壞征,其后逐漸發(fā)生組織修復(fù)過程[8,9]。因此筆者推斷2010年12月~2012年12月兩年間收集的5例患者只是無髁突骨折的間接性TMJ損傷患者中的一小部分,有多少患者傷后因TMJ關(guān)節(jié)的修復(fù)性改建而未就診則無從得知。但當(dāng)損傷程度過大,以至于超過了組織的改建能力時(shí),就不可避免的發(fā)生退行性變。由于本組病例在受傷即刻均未行MRI檢查,無法比較從受傷即刻到來筆者醫(yī)院就診的這段時(shí)間里患者TMJ軟組織發(fā)生的變化。目前對(duì)于關(guān)節(jié)盤在TMJ的重要作用已達(dá)成共識(shí),關(guān)節(jié)盤前移位后出現(xiàn)TMJID,而后繼發(fā)TMJOA,有些患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤的屏障作用缺失,TMJ損傷后過度修復(fù)而發(fā)生TMJA。本組病例中5位患者均發(fā)生了關(guān)節(jié)盤的不可復(fù)性前移位,其中4例患者繼發(fā)TMJOA。在本組病例1與病例5對(duì)比中,間接性TMJ損傷后均出現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位,病例5雖然受傷時(shí)間比病例1短,卻發(fā)生更嚴(yán)重的TMJOA,其中發(fā)病機(jī)制有諸多報(bào)道但至今仍無定論[10~13]。

        透明質(zhì)酸鈉具有潤滑,營養(yǎng)和保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的作用,減輕疼痛,抑制軟骨的降解退變,從而有利于關(guān)節(jié)損傷組織的修復(fù)[14,15]。術(shù)前影像檢查只有病例4沒有髁突表面骨質(zhì)破壞,這可能與早期就診及行關(guān)節(jié)沖洗+透明質(zhì)酸鈉注射治療有關(guān),這也提供了一種可參考的早期TMJ軟組織損傷患者的臨床治療方案。有研究表明無髁突骨折的病例中,有時(shí)候顳下頜關(guān)節(jié)的損傷比出現(xiàn)骨折的更加嚴(yán)重,在本組病例2髁突骨折側(cè)并未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,而無髁突骨折側(cè)反而因關(guān)節(jié)盤前移位而導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞[7]。5例患者中有3例合并其他部位骨折,其中2例為頦部骨折,1例為下頜角及對(duì)側(cè)髁突骨折。這與王學(xué)玖等[16]報(bào)道的頦部或下頜角外傷是間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷的主要類型相一致,因此在臨床上診治出現(xiàn)這類骨折的患者時(shí)應(yīng)該多關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)癥狀,必要時(shí)行關(guān)節(jié)區(qū)MRI檢查輔助診斷。術(shù)后門診隨訪數(shù)據(jù)顯示關(guān)節(jié)疼痛癥狀及張口度均有明顯改善,患者生活質(zhì)量得到提高,說明手術(shù)的必要性和有效性。術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)區(qū)疼痛指數(shù)為10~20,可能與術(shù)后時(shí)間不長且患者心理作用有關(guān),因此術(shù)后的長期隨訪觀察療效是很有必要的。

        綜上所述,間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷可同時(shí)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的軟硬組織損傷,而關(guān)節(jié)盤前移位是最常見的的癥狀之一,前移位的關(guān)節(jié)盤可繼發(fā)TMJID、TMJOD及TMJA[17]。但因TMJ具有極強(qiáng)的適應(yīng)性改建能力,并不是所有的間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷都會(huì)繼發(fā)TMJ疾病,間接性顳下頜關(guān)節(jié)損傷病變發(fā)展規(guī)律還需進(jìn)一步的臨床及動(dòng)物試驗(yàn)研究。MRI因?qū)浗M織的高分辨率,應(yīng)成為TMJ損傷檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。早期確診關(guān)節(jié)損傷狀況,早期介入治療,如出現(xiàn)單純的關(guān)節(jié)盤前移位,即可行物理治療如合墊、藥物治療及關(guān)節(jié)灌洗等保守治療或行顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù),避免進(jìn)一步發(fā)展為更為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)強(qiáng)直,而從本組病例資料中手術(shù)療效來看手術(shù)治療在短期內(nèi)是有效的。

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