曾曉敏 元 剛 陳 孝

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(Pediatric Intensive Cure Unit ，PICU)收治的患兒通常具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，合并用藥的品種繁多，因此合理用藥的問題不容忽視。本研究通過回顧性分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011 年5 月3 日～12 月5 日期間入院的PICU 患兒的用藥情況，根據(jù)藥物說明書、《新編藥物學(xué)》17 版、《臨床用藥須知》分析評價藥物應(yīng)用合理性，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011 年5 月3 日～12 月5 日期間入院的PICU 患兒，住院時間超過3 天，共46 例，其中年齡從出生1 ～14 歲，平均年齡(34.74 ±45.5)個月。

1.2 方法

目前PICU 的主要給藥途徑是口服和靜脈滴注，根據(jù)患者年齡、用藥途徑、用藥品種、用藥時間進(jìn)行分類統(tǒng)計，根據(jù)藥典、藥品說明書相關(guān)資料，結(jié)合患兒的診斷及病情變化，判斷用藥是否存在用法用量不當(dāng)、配伍禁忌以及相互作用等影響用藥安全的情況。

2 結(jié)果

2.1 基本用藥情況分析

46 例患兒基本用藥情況見表1，可見PICU 患兒使用呼吸機(jī)和胃管的案例較多，由于使用呼吸機(jī)的患者基礎(chǔ)疾病較重，使用藥物品種較多，更容易發(fā)生潛在藥物相互作用(pDDIs)［1］?？诜盟幦司? 種，靜脈用藥人均11 種。使用胃管的患者，由于各種口服藥物需經(jīng)研磨混合后給予，增加了多種口服藥物混合的幾率，藥物之間如果存在相互作用，則更容易對患兒造成危害。

表1 基本用藥情況 n(%)

2.2 用藥合理性分析

合理用藥包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4 個基本要素。本次調(diào)查重點關(guān)注藥物配伍，用法用量是否符合藥典、說明書的相關(guān)規(guī)定。通過分析患兒的用藥醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在配伍禁忌、用法不當(dāng)、潛在藥物相互作用(pDDIs)等影響用藥安全的情況，其中pDDIs 共81 種、配伍禁忌10 種、單獨使用的藥物4 種、不宜碾碎的藥物5 種。

根據(jù)藥典、說明書對存在配伍禁忌和pDDIs 的藥物聯(lián)用后可能導(dǎo)致的影響，見表2。在對出血的影響方面:布洛芬與肝素聯(lián)用增加出血傾向、地塞米松和肝素可能加劇胃腸道出血、丙戊酸鈉與雙嘧達(dá)莫可能延長出血時間。在影響代謝方面:例如硝苯地平與奧美拉唑聯(lián)用，影響代謝;利福平與雙嘧達(dá)莫聯(lián)用加快代謝。在藥效方面:苯巴比妥、丙戊酸鈉、托吡酯分別于美洛培南聯(lián)用，皆有可能導(dǎo)致美洛培南的藥效降低。

表2 配伍禁忌和pDDIs 可能導(dǎo)致的影響 (n)

表3 是涉及用藥不當(dāng)或需要關(guān)注用法的病例，例如由于臨床曾將應(yīng)整片服用的托吡酯片(妥泰)碾碎使用;易善復(fù)應(yīng)單獨使用;伏立康唑與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用，應(yīng)注意調(diào)整咪達(dá)唑侖的劑量。

表4 是配伍禁忌和pDDIs 所涉及的藥物排名。

表3 涉及用藥方法的病例

表4 配伍禁忌和pDDIs 所涉及的藥物(前十位) n(%)

3 討論

3.1 PICU 涉及的藥物品種繁多，更容易導(dǎo)致pDDIs

PICU 患兒使用藥物品種多，涉及多個器官。本次調(diào)查口服用藥人均5 種，靜脈用藥人均11 種。調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者中每日使用0 ～5 種藥物，pDDIs 發(fā)生率為12.1%;使用6～10 種藥物，pDDIs 發(fā)生率為29.0%;用11 ～15 種藥物，pDDIs 發(fā)生率高達(dá)44.8%［2-3］。PICU 使用胃管的患者，由于各種口服藥物經(jīng)研磨混合后給予;而運用微量泵經(jīng)單個靜脈通道同時泵入不同種類的藥物，多種藥物運用三通管同時泵入，藥物在進(jìn)入患者血液之前就有可能發(fā)生相互作用，而且微量泵不如靜脈輸液直觀，不及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生的沉淀會造成深靜脈管道堵塞［4］。

兒童患者不能有效表述對藥物的反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須通過密切觀察才能及時發(fā)現(xiàn)并處理［5］。據(jù)表3 所示的pDDIs雖然常見或為可逆，但患兒年齡小，部分為新生兒，輕微的影響都有可能產(chǎn)生無法估量的嚴(yán)重后果，可根據(jù)臨床情況減少用藥品種，避免潛在相互作用。

3.2 臨床應(yīng)結(jié)合藥物制劑的特點，合理用藥

在臨床藥師的指導(dǎo)下，臨床科室加強(qiáng)給藥方式的監(jiān)督管理。臨床護(hù)士將臨床常用的控釋片、緩釋片、舌下片、餐前與餐后以及需要避光的藥物予以分類和管理應(yīng)用［6］。臨床中控制和緩釋片應(yīng)整片服用，而例如羥考酮控制片、單硝酸異山梨酯緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、丙戊酸鈉緩釋片和卡左雙多巴控釋片可掰開服用，但不能碾碎服用。藥液提前配置，擱置過久將造成藥物分解，影響療效［7］，臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，規(guī)范溶藥操作和配置時間。

3.3 注意PICU 常用藥物的藥理特點和相互作用，避免配伍禁忌的發(fā)生

根據(jù)表4 和表5 可見抗菌藥物也是PICU 經(jīng)常使用的藥物類型，有6 例患者萬古霉素分別與頭孢美唑、頭孢曲松和頭胞哌酮舒巴坦［8］聯(lián)用，應(yīng)注意腎毒性的增加。對于兒童患者應(yīng)該警惕鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量是否足量或過量，這些治療系數(shù)窄的藥物在PICU 長期使用，應(yīng)該合理監(jiān)測，以最大限度地減少這些藥物的引起的不良反應(yīng)。

機(jī)械通氣的患兒經(jīng)常使用咪達(dá)唑侖，使用后減少人機(jī)對抗［9］。但咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的中樞抑制作用;一些肝酶抑制藥，特別是細(xì)胞色素P450 抑制藥物，可使其鎮(zhèn)靜作用延長。而且一般ICU 病人鎮(zhèn)靜，先靜注2 ～3 mg，繼之以0.05 mg/(kg· h)靜脈滴注維持。在長時間的滴注維持下，與其他聯(lián)用的藥物通過三通管時有可能發(fā)生相互作用。有文獻(xiàn)報道:呋塞米與咪達(dá)唑侖注射液發(fā)生配伍反應(yīng)［10］。本次調(diào)查呋塞米與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用的例數(shù)有4 例。

苯巴比妥(魯米那)多用于腦外傷和持續(xù)驚厥患兒［11］，也可用于治療新生兒高膽紅素血癥，而苯巴比妥為肝酶誘導(dǎo)劑，可加速藥物的代謝和排泄，療效降低，與全麻藥、中樞性抑制藥或單胺氧化酶抑制藥等合用時，中樞抑制作用增強(qiáng);與口服抗凝藥、對乙酰氨基酚、洋地黃毒苷、苯妥英鈉合用時，故合用時應(yīng)及時調(diào)整劑量［12］。

呋塞米在PICU 多于用于水腫性疾病以及改善循環(huán)功能，應(yīng)該注意本品與頭孢菌素合用，可增加腎毒性和耳毒性，本次調(diào)查分別涉及呋塞米與頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟和順鉑［13］聯(lián)合使用。又如水合氯醛用于小兒高熱、破傷風(fēng)及子癎引起的驚厥，如果患者服用水合氯醛后靜脈注射呋塞米，可致出汗、面色潮紅和血壓升高。

低劑量肝素早期治療可有效改善膿毒癥新生兒的凝血功能，降低嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率，對于膿毒癥前DIC 期患者可改善高凝狀態(tài)［13］。肝素為PICU 常用且與較多藥物有相互作用的藥物，應(yīng)額外注意。

3.4 臨床藥師促進(jìn)PICU 的合理用藥

臨床用藥已由經(jīng)驗用藥逐步進(jìn)入到個體化治療階段、合理選藥需要臨床藥師參與，與醫(yī)師互補(bǔ)，及時反饋于臨床［14］。對于因聯(lián)合用藥較多，經(jīng)常發(fā)生pDDIs 的病例更需要臨床藥師對患者密切監(jiān)控［15-16］，以便及時發(fā)現(xiàn)患者用藥后的不適［17］。而國內(nèi)外臨床科室利用計算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)［18］或“智能化用藥檢測系統(tǒng)”［19-21］，進(jìn)行審查并發(fā)出警示。臨床藥師通過對臨床有臨床意義的pDDIs 進(jìn)行鑒定，幫助醫(yī)生避免同時使用這些藥物組合［16］［22］。臨床藥師應(yīng)該根據(jù)自己的專業(yè)知識，結(jié)合患者的病情和臨床指征，為臨床合理用藥提供建議。

4 結(jié)論

臨床應(yīng)根據(jù)PICU 用藥的特點，減少藥理作用相似的合并用藥，關(guān)注常用藥物的用藥禁忌和相互作用。臨床藥師可以運用自身的專業(yè)特長給予臨床用藥指導(dǎo)，為PICU 的合理用藥發(fā)揮更重要的作用。

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