周 慧 李厚德 廖小英

癌痛是由癌癥本身或與癌癥治療有關(guān)的以及精神、心理和社會(huì)等原因所致的疼痛。癌癥病人中30% ～50%伴有疼痛，由于疼痛對(duì)癌癥患者的生活質(zhì)量影響大，劇烈而持續(xù)的疼痛可使病人產(chǎn)生憂慮、焦急、抑郁、絕望等癥狀，甚至“痛不欲生”，但是遺憾的是，在臨床上許多癌癥患者的疼痛并未得到有效的控制。因此，癌癥疼痛的治療是WHO 對(duì)癌癥綜合規(guī)劃的四項(xiàng)重點(diǎn)之一。目前在臨床上，醫(yī)生由于自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的結(jié)構(gòu)問(wèn)題，缺乏對(duì)各種止痛藥物間相互作用等問(wèn)題的綜合考慮，不可避免的出現(xiàn)對(duì)相關(guān)止痛藥品應(yīng)用不合理的情況。而讓臨床藥師參與到對(duì)腫瘤患者的癌痛治療中，可有效彌補(bǔ)這一不足，利用其自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)可協(xié)助臨床醫(yī)生提高止痛藥物使用的有效性和安全性。為進(jìn)一步規(guī)范腫瘤病人癌痛的治療，提升腫瘤患者的生活質(zhì)量，我院積極讓臨床藥學(xué)服務(wù)參與到腫瘤患者的癌痛治療中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與臨床藥學(xué)實(shí)踐

1.1 臨床資料

我院康寧科統(tǒng)計(jì)了2012 年和2013 年全年的癌痛病數(shù)分別為63 例，男44 例，女19 例;81 例，男51 例，女30 例。年齡最小12 歲，最大86 歲。見(jiàn)表1。

表1 2012 年和2013 年癌痛分級(jí)和用藥情況

2003 年采取了臨床藥學(xué)服務(wù)和臨床藥師結(jié)合治療癌痛的方法，2012 年我院癌痛病人55 例，應(yīng)用嗎啡49 例，使用率達(dá)89.1%;2013 年42 例應(yīng)用嗎啡，占癌痛的53.9%。

1.2 臨床藥學(xué)實(shí)踐

在我院康寧科住院患者的癌痛治療中開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)，主要內(nèi)容為:

1.2.1 與醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估腫瘤患者的疼痛等級(jí) 與醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者的疼痛級(jí)別，一般于入院24h 內(nèi)完成對(duì)患者的癌痛評(píng)估，采用目前常用的主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS法)、目測(cè)模擬法(VRS 劃線法)、數(shù)字分級(jí)法等3 種方法對(duì)病人進(jìn)行癌痛的量化評(píng)估。我院主要采用主訴疼痛程度分級(jí)法，具體方法如下:主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS 法)，主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS 法)將疼痛分為四級(jí):0 級(jí):無(wú)痛;1 級(jí)(輕度疼痛);雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾;2 級(jí)(中度疼痛);疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;3 級(jí)(重度疼痛);疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。

1.2.2 與臨床醫(yī)師共同協(xié)商，制定個(gè)體化癌痛治療方案根據(jù)入院時(shí)已經(jīng)登記的癌痛評(píng)估指標(biāo)，結(jié)合患者具體病情及以往用藥史，有無(wú)藥物過(guò)敏等情況，為病人選擇止痛藥物、藥物劑型、劑量、給藥周期，制定個(gè)體化癌痛治療方案。并全程監(jiān)測(cè)患者的用藥［1］，如有出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理和反應(yīng)，保證用藥安全、有效、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、合理。由于護(hù)士們主要負(fù)責(zé)醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行，其相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)亦不可或缺，因此提前對(duì)護(hù)士進(jìn)行的藥學(xué)知識(shí)宣教，有利于癌痛治療方案有效執(zhí)行;因?yàn)槟[瘤病人的病情往往復(fù)雜多變，牽涉多學(xué)科的知識(shí)，針對(duì)疑難病例，我們會(huì)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論，同時(shí)讓臨床藥師參與其中，對(duì)用藥進(jìn)行指導(dǎo)，而不局限于止痛藥的使用。對(duì)于初次住院的患者，我們建立病人用藥檔案以期為日后的治療提供借鑒。對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)止痛知識(shí)教育，主要包括用藥注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)。同時(shí)耐心解答患者及其家屬可能的提出的疑問(wèn)。

1.2.3 協(xié)助醫(yī)護(hù)做好精麻藥品管理 鑒于精麻類(lèi)藥品的特殊性，管理好病區(qū)精麻藥品至關(guān)重要，協(xié)助病區(qū)制定健全的精麻藥品管理制度是臨床藥師的責(zé)職之一，對(duì)于精麻藥品，做到“五專(zhuān)制度”，即做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用處方、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)冊(cè)登記。

1.2.4 進(jìn)行臨床藥學(xué)在癌痛治療中的效果評(píng)估 于患者出院時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括:①疼痛知識(shí)掌握程度;②癌痛緩解程度:借鑒常用的主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS 法)、目測(cè)模擬法(VRS 劃線法)、數(shù)字分級(jí)法等3 種方法對(duì)病人進(jìn)行癌痛的量化評(píng)估。按四個(gè)檔次給予評(píng)估癌痛的減輕程度，即完全緩解(CR):治療后完全無(wú)痛;部分緩解(PR):疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活;輕度緩解(MR):疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無(wú)效(NP):與治療前比較無(wú)減輕。③對(duì)用藥安全性的滿意度;④臨床藥學(xué)服務(wù)滿意度。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，滿分為100 分，效果差≤60 分，效果好≥80 分，效果顯著≥90 分。

2 典型病例

患男，63 歲，左肺麟癌并骨、顱內(nèi)等全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，于2013 -6 -16 入院，入院時(shí)患者訴肩背部疼痛，經(jīng)主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS 法)評(píng)估為中度疼痛(疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾)。入院后予NP 方案(長(zhǎng)春瑞賓+順鉑)一程，并同時(shí)于廣東省武警醫(yī)院行肺部及顱內(nèi)放射治療。入院當(dāng)天，臨床醫(yī)生給予嗎啡5 mg，Q8 h，入院第2 天查房時(shí)，臨床藥師考慮患者為中度疼痛，暫不宜選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，建議給予舒敏(鹽酸曲馬多膠囊)口服，50 mg，tid。第二天查房，患者訴背部疼痛得到控制，夜晚可安靜入睡。曲馬多是一種非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，主要用作鎮(zhèn)痛藥，可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。2013 年6 月18 日患者化療第二天，開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)，予口服恩丹西酮片8mg，q12h，連用5 天。后患者癥狀緩解。2013 年6 月24 日臨床藥師跟隨臨床醫(yī)師查房時(shí)，患者訴近兩日夜晚時(shí)有痛醒，且醒后伴有咳嗽難以入睡，夜晚需臨時(shí)加肌注曲馬多針?lè)娇扇胨?。結(jié)合病情，考慮目前止痛藥的劑量尚無(wú)法控制患者疼痛。與臨床醫(yī)生協(xié)商后，改予嗎啡緩釋片60 mg，bid，同時(shí)予中成藥復(fù)方川貝琵琶露，第二天查房時(shí)患者訴疼痛有所緩解，維持原劑量，改予嗎啡緩釋片第三天后，患者疼痛得到控制，夜晚無(wú)痛醒。但出現(xiàn)便秘情況，結(jié)合患者身體情況，予口服乳果糖口服液，后便秘癥狀改善。2013 年7 月1 日查房，患者訴多次放療之后咽部疼痛及咳嗽，吞咽食物及唾液均十分疼痛，故不愿意服用嗎啡緩釋片。臨床藥師與患者進(jìn)行溝通，指出其目前病情止痛治療仍十分重要，無(wú)法口服情況下可選擇芬太尼貼劑，一番宣教之后，患者同意繼續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療。臨床醫(yī)師予以患者芬太尼貼劑2.5 g，貼胸Q 3 d，2 天后查房，患者訴疼痛有所緩解，控制良好?？紤]用藥后患者疼痛得到控制，痛感減輕，故醫(yī)囑守前，續(xù)觀。2013 年7 月7 日查房，患者訴食管部疼痛明顯，呈燒灼樣，考慮為放射性食道炎，予奧美拉唑注射液靜滴。2 天后藥師查房，患者訴用上述藥物后，進(jìn)食時(shí)食管、胃部的燒灼樣疼痛有所減輕，藥師建議加用鋁鎂加混懸液口服，2013 年7 月12 日查房，患者訴食管癥狀明顯改善，可耐受。2013 年7 月13 日患者經(jīng)姑息性化療及各項(xiàng)對(duì)癥處理后，病情較穩(wěn)定，予以出院。

3 結(jié)果

于患者出院時(shí)，共發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表144 張，回收130 張，有效率%調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)疼痛知識(shí)掌握率達(dá)% (/)，對(duì)癌痛緩解程度% (/)，對(duì)用藥安全性效果滿意度達(dá)% (/)，對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)滿意度達(dá)% (/)。臨床藥學(xué)服務(wù)在腫瘤患者癌痛治療中取得初見(jiàn)成效。

4 討論

“為了在提高病人的生命質(zhì)量方面取得明確的效果而提供的與藥學(xué)有關(guān)的直接地負(fù)責(zé)地監(jiān)護(hù)”［2］，這是1993 年美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)給藥學(xué)監(jiān)護(hù)下了明確定義。隨著醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)展，越來(lái)越講求多學(xué)科的在臨床醫(yī)療活動(dòng)中的協(xié)作，臨床藥學(xué)服務(wù)的地位將會(huì)變得越來(lái)越重要。藥師將跳出了原有單純調(diào)劑、供藥、管藥的圈子，直接走向臨床面向病人，憑借其專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)向住院患者及醫(yī)護(hù)人員等提供與藥物使用相關(guān)的各類(lèi)服務(wù)，并對(duì)臨床各科住院患者患者進(jìn)行安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療，從而改善患者預(yù)后和治療后生活質(zhì)量。在國(guó)外臨床藥學(xué)服務(wù)發(fā)展已有超過(guò)40 年的歷史，各項(xiàng)運(yùn)作也較為成熟，臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員能夠構(gòu)建起合理的醫(yī)療體系，形成合力，高效的利用醫(yī)院的各項(xiàng)資源，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床治療。而腫瘤作為我國(guó)當(dāng)前高發(fā)疾病，其綜合治療越來(lái)越受到醫(yī)療人員的重視，癌痛作為大多數(shù)晚期腫瘤病人都會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，其治療情況一直不盡如人意，止痛藥物的使用亦因?yàn)榕R床醫(yī)生自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的問(wèn)題而不甚規(guī)范。而臨床藥學(xué)服務(wù)的介入則有助于打破目前這一僵局。有鑒于此，本研究就臨床藥學(xué)服務(wù)在癌痛治療中的應(yīng)用進(jìn)行探討，結(jié)果表明臨床藥學(xué)服務(wù)的介入對(duì)癌痛治療起到一定的促進(jìn)作用。臨床藥學(xué)服務(wù)參與到臨床之中，意義有如下幾點(diǎn):①為臨床醫(yī)生和患者提供安全、合理的用藥建議，從而提高了癌痛的臨床治療效果、保證了用藥安全及提高了服藥依從性;②使醫(yī)、藥之間更能形成合力，提高了臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師工作的認(rèn)同感，進(jìn)而能夠?yàn)榛颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的臨床治療。③即從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，更有針對(duì)性的用藥，可以在保證安全和有效的前提下，降低藥物費(fèi)用，減輕患者和國(guó)家的負(fù)擔(dān)，取得較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效果。我院經(jīng)過(guò)結(jié)合臨床藥學(xué)服務(wù)，2013 年應(yīng)用強(qiáng)效止痛劑(嗎啡)明顯減少，由原來(lái)的89.1%應(yīng)用嗎啡，下降到53.85%，效果明顯，說(shuō)明臨床藥學(xué)服務(wù)在臨床應(yīng)用有著非常重要的作用。

最后，筆者在進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)有一些體會(huì)，下面一并提出，以求拋磚引玉:①臨床藥師要有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)。病人的生命安全掌握在醫(yī)生和藥師手中，稍有不慎，后果不堪設(shè)想。同時(shí)藥物治療過(guò)程其實(shí)就是專(zhuān)業(yè)知識(shí)輸出的一個(gè)過(guò)程，故而扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)是至關(guān)重要的。②臨床藥師要有良好的溝通能力，同時(shí)心理安慰對(duì)減輕疼痛也有一定作用?；颊邔?duì)醫(yī)囑的依從性，往往關(guān)乎到用藥方案能否得到有效執(zhí)行，并最終決定治療的成功與否，故作為臨床藥師，良好的溝通能力是必不可少的，由此構(gòu)建一個(gè)彼此信任、互惠的全新藥醫(yī)患關(guān)系，對(duì)藥學(xué)服務(wù)的有效落實(shí)，從而保證患者安全、有效用藥，最終提高藥物的療效，達(dá)到預(yù)期的用藥結(jié)果大有裨益。③臨床藥師要重視監(jiān)測(cè)與記錄藥物的不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)往往容易為臨床醫(yī)師所忽視，這時(shí)需要藥師在臨床查房中細(xì)心觀察一彌補(bǔ)臨床醫(yī)師的缺陷。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)馬上介入治療，給予臨床醫(yī)師調(diào)整用藥和相應(yīng)處理的建議，保證臨床用藥的安全性。在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)當(dāng)督促醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)的良好習(xí)慣，同時(shí)加強(qiáng)同患者本身的溝通，講解有關(guān)藥物不良反應(yīng)的知識(shí)。④臨床藥師要樹(shù)立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。癌痛治療所用的精麻類(lèi)藥物價(jià)格普遍較高，而患者往往需要長(zhǎng)期且較大劑量服用，如何達(dá)到一個(gè)最優(yōu)的性?xún)r(jià)比具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。止痛效果依然是用藥考慮的第一要素，在保證止痛效果的前提下，藥師應(yīng)當(dāng)遵循藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則為病人選擇性?xún)r(jià)比高的藥品。

實(shí)踐表明，臨床藥學(xué)服務(wù)介入到腫瘤病人的癌痛治療中可提高了癌痛的規(guī)范化治療水平，降低了各種不良反應(yīng)的發(fā)生率，已經(jīng)展現(xiàn)了其廣泛的前景。因此，積極推動(dòng)臨床藥學(xué)參與到癌痛治療及其它臨床各科的治療中具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

［1］ 林建昌.臨床藥學(xué)服務(wù)在癌癥規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用探討［J］.今日藥學(xué)，2013，3(3):168 -170.

［2］ 周 穎，戴燕鳴. 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與藥師作用［J］. 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，2(23):138 -139.