廖方清 呂舜榮 吳海娟

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種進(jìn)行性發(fā)展的以氣流受限為特征的疾病，其病變因引起通氣/換氣功能障礙而導(dǎo)致反復(fù)的低氧血癥和高碳酸血癥，引起血管阻力增加和血管壁纖維化、結(jié)構(gòu)改變等而產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Hypertension，PH)，最終導(dǎo)致右心衰竭，這是慢性阻塞性肺疾病肺動(dòng)脈高壓的重要合并癥［1］。因此右心室功能的測(cè)定對(duì)于COPD 合并肺動(dòng)脈高壓患者的病情，療效以及預(yù)后的評(píng)估具有十分重要的臨床意義。近年來，組織多普勒成像技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)及由此衍生的Tei 指數(shù)被認(rèn)為具有測(cè)量簡(jiǎn)便且穩(wěn)定，不受心臟幾何形態(tài)、心率等影響的優(yōu)點(diǎn)，較既往評(píng)價(jià)心臟收縮或舒張功能的方法更好地反映心功能狀況［2］，可較準(zhǔn)確的全面評(píng)價(jià)右心室的功能，為臨床無創(chuàng)評(píng)價(jià)心室功能提供了一個(gè)可靠指標(biāo)。本研究通過觀察COPD 合并肺動(dòng)脈高壓患者右心室Tei 指數(shù)的變化及相關(guān)性分析，探討右心室Tei 指數(shù)與COPD 合并PH 肺動(dòng)脈高壓患者的關(guān)系以及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2009 年2 月～2012 年6 月期間住院治療的慢性阻塞性肺疾病并肺動(dòng)脈高壓的患者92 例作為觀察組，其中男58 例，女34 例，年齡61 歲～79 歲，平均(67.6 ±3.5)歲。選擇同期正常健康體檢者49 例作為對(duì)照組，男29 例，女20 例，年齡59 ～77 歲，平均年齡(65.4 ±4.3)歲，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)疾患，無三尖瓣反流，胸片、心電圖、血生化等檢查正常，無吸煙史。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，兩組一般資料具有可比性。根據(jù)我國(guó)的肺動(dòng)脈高壓判斷標(biāo)準(zhǔn)再將觀察組分為三組:輕度肺動(dòng)脈高壓組37例;中度肺動(dòng)脈高壓組29 例;重度肺動(dòng)脈高壓組26 例，三個(gè)亞組間性別、年齡、病情、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)入選病例，通過肺功能檢查等是檢查手段確診為COPD 并且肺動(dòng)脈高壓的患者;排除肺動(dòng)脈壓力正常的COPD 患者、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等原因所致的導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓者以及合并心肌病、先心病等其他原因可導(dǎo)致右心系統(tǒng)病變者。

我國(guó)的肺動(dòng)脈高壓(PASP)分度標(biāo)準(zhǔn):輕度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓在30 mmHg≤PASP ＜50 mmHg 之間;中度肺動(dòng)脈高壓，50 mmHg≤PASP ＜70 mmHg 之間;重度肺動(dòng)脈收縮壓，PASP≥70 mmHg。

1.3 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)治療以及必要的無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)措施包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑等等，密切觀察呼吸困難情況、痰液情況，肺功能、血?dú)夥治鲎兓?。?yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖分別測(cè)定對(duì)照組以及觀察組患者COPD 急性期，臨床癥狀緩解時(shí)、緩解1 個(gè)月及3 個(gè)月的右心室Tei 指數(shù)以及不同程度肺動(dòng)脈壓力時(shí)的右心室Tei指數(shù)。

Tei 指數(shù):也稱心肌性能指數(shù)，定義為心室等容舒張時(shí)間(IRT)、等容收縮時(shí)間(ICT)之和與心室射血時(shí)間(ET)的比值。右心室Tei 指數(shù)測(cè)量時(shí)應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖啟動(dòng)組織多普勒成像模式，取四腔心切面測(cè)量三尖瓣血流流速曲線，獲得三尖瓣口血流速度A 峰終止至下一心動(dòng)周期三尖瓣口血流速度E 峰開始處的時(shí)間間隔(a);在肺動(dòng)脈瓣短軸切面，測(cè)出肺動(dòng)脈瓣血流流速曲線，獲得肺動(dòng)脈瓣前向血流開始至終止的時(shí)間(b)，分別測(cè)得三尖瓣關(guān)閉至開放時(shí)間及右室射血時(shí)間，通過公式Tei 指數(shù)=(a -b)/b 計(jì)算得出右室Tei指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)以及方差分析，相關(guān)性用Pearson 相關(guān)分析，p ＜0.05 表示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 并肺動(dòng)脈高壓患者在COPD 不同時(shí)期的肺動(dòng)脈壓力及右室Tei 指數(shù)的變化

COPD 并肺動(dòng)脈高壓在COPD 不同時(shí)期的肺動(dòng)脈壓力及Tei 指數(shù)均明顯高于對(duì)照組(p ＜0.05);COPD 急性加重期Tei指數(shù)明顯高于緩解時(shí)，緩解后1 個(gè)月以及3 個(gè)月時(shí)的Tei 指數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05);緩解時(shí)，緩解后1 個(gè)月以及3 個(gè)月時(shí)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的Tei 指數(shù)之間比較，差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。見下表1。

表1 COPD 并肺動(dòng)脈高壓患者在COPD 不同時(shí)期右室Tei 指數(shù)的變化

2.2 慢性阻塞性肺疾病伴不同程度肺動(dòng)脈高壓的Tei 指數(shù)變化

COPD 伴不同程度肺動(dòng)脈高壓患者的右室Tei 指數(shù)隨著肺動(dòng)脈壓力的增加而增高，與正常對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05);不同程度肺動(dòng)脈壓力三組間的Tei 指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見表2。

表2 COPD 合并不同肺動(dòng)脈高壓右室Tei 指數(shù)的變化

2.3 右室Tei 指數(shù)與COPD 并肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力的相關(guān)性

慢性阻塞性肺疾病伴肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力與右室Tei 指數(shù)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.77，p ＜0.05)。

3 討論

近年來慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)［3］。COPD 并發(fā)肺動(dòng)脈高壓(PH)是COPD 發(fā)展到肺心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因而肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度與COPD 患者右心室功能有密切的關(guān)系，是影響患者病程及預(yù)后的重要因素［4-5］。因此如何早期診治肺動(dòng)脈高壓時(shí)右室功能對(duì)于COPD 患者的病情，療效以及預(yù)后具有重要臨床意義。目前評(píng)估右室功能的方法很多，如X 線右心造影，核素心肌顯像等等均有其不同的局限性;同時(shí)由于右心室解剖特殊性及心動(dòng)周期變化等原因，尋找一種評(píng)價(jià)右心室功能的無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確定量的指標(biāo)具有重要的臨床意義。

Tei 指數(shù)也稱心肌性能指數(shù)。自Tei 等［2］提出應(yīng)用Tei指數(shù)作為評(píng)價(jià)心臟功能的新參數(shù)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均做了不少應(yīng)用于左室功能的研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其在心臟疾患左室功能的評(píng)估中有重要的參考價(jià)值［6］，并認(rèn)為:Tei 指數(shù)不受血壓、心率、心臟形態(tài)等因素影響，具有簡(jiǎn)便、敏感性高、重復(fù)性好，變異小，無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)［7-9］;隨著學(xué)者們對(duì)右心室功能評(píng)價(jià)的日益重視，已有報(bào)道證實(shí)Tei 指數(shù)可用于右心衰竭等多種心臟疾病的右室功能評(píng)價(jià)［10-12］。國(guó)內(nèi)孫鵬濤等［13］就應(yīng)用右室Tei 指數(shù)研究?jī)和议g隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓手術(shù)前后的右心室的功能改變，認(rèn)為右室Tei 指數(shù)能定量評(píng)價(jià)其右心室功能并可判斷肺動(dòng)脈高壓對(duì)預(yù)后的影響，為評(píng)價(jià)右心室功能提供新的方法。賴惠芳等［14］也得出其評(píng)價(jià)老年肺動(dòng)脈高壓患者右心功能具有較高臨床價(jià)值的結(jié)論。

結(jié)合我們的試驗(yàn)結(jié)果顯示:COPD 并肺動(dòng)脈高壓患者在COPD 不同時(shí)期的肺動(dòng)脈壓力及右室Tei 指數(shù)均明顯高于對(duì)照組;同時(shí)右室Tei 指數(shù)隨著COPD 伴肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力增加而增高;不同程度肺動(dòng)脈壓力三組間的右室Tei 指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;慢性阻塞性肺疾病伴肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力與右室Tei 指數(shù)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。該結(jié)果說明隨著肺動(dòng)脈壓增高，右室Tei 指數(shù)測(cè)值亦升高;右室Tei 指數(shù)的變化基本與肺動(dòng)脈壓力的變化一致［15］，提示右室Tei 指數(shù)的變化與COPD 患者的肺動(dòng)脈壓力有密切的關(guān)系，說明隨著病情的好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓力下降，右室Tei 指數(shù)可反映出COPD 伴肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力變化。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者的報(bào)道基本一致，因此我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)測(cè)定右室Tei 指數(shù)可輔助判斷肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度［16］，能較敏感的反映右心室整體功能，Tei 指數(shù)在評(píng)價(jià)右室整體功能上優(yōu)勢(shì)明顯，是一個(gè)很有應(yīng)用前景的可靠指標(biāo)［15］。

雖Tei 指數(shù)作為一種很有應(yīng)用前景的評(píng)價(jià)心功能可靠指標(biāo)，但需注意其有一定的臨床應(yīng)用局限性，主要是Tei 指數(shù)未能明確是舒張還是收縮功能障礙，限制其應(yīng)用于不同收縮或舒張障礙的臨床處理［2］。

綜合上述，右心室Tei 指數(shù)能較好的反映COPD 合并肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，并與COPD 合并肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)，是一個(gè)很有價(jià)值的指標(biāo)。

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