王小衡

2011年7月1日開(kāi)始施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三章第二十九條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。該條規(guī)定的出臺(tái)，讓廣大需要異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的民眾大為興奮。然而，3年過(guò)去，醫(yī)保異地報(bào)銷仍不能在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)化步伐加快，城市人口流動(dòng)日益頻繁，父母隨遷子女的情況以及異地養(yǎng)老的老年人越來(lái)越多，遲遲不能實(shí)現(xiàn)的醫(yī)?！叭珖?guó)漫游”困擾著越來(lái)越多的人。

2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”發(fā)布會(huì)上，人社部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改革小組辦公室副主任胡曉義曾表示，異地就醫(yī)報(bào)銷還有很長(zhǎng)的路要走，醫(yī)保全國(guó)漫游尚無(wú)時(shí)間表。新的一年又來(lái)了，對(duì)于民眾翹首以盼的醫(yī)保異地報(bào)銷，能在今年開(kāi)始“全國(guó)漫游”嗎？

現(xiàn)狀：流動(dòng)人口有“?！彪y“報(bào)”

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已覆蓋了我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民。相比10年前，看病能報(bào)銷的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報(bào)銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報(bào)銷水平差別很大，甚至在門(mén)診看病無(wú)法報(bào)銷，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報(bào)了，平時(shí)能不看病就不看。而對(duì)于很多患大病、慢性病的家庭來(lái)說(shuō)，在異地的醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題已成為一塊心病。

案例一：四川的汪大爺退休后來(lái)到山東聊城，和獨(dú)生兒子一起生活。去年汪大爺?shù)昧税┌Y，在異地住院，醫(yī)保報(bào)銷卻成了他一塊心病。今年汪大爺已經(jīng)是第六次住院了，到現(xiàn)在第一次的醫(yī)藥費(fèi)才剛剛報(bào)下來(lái)。

案例二：河南范縣的樊先生，同樣是異地就醫(yī)，他的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷問(wèn)題就容易多了。樊先生家鄉(xiāng)的新農(nóng)合與山東聊城人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，住院費(fèi)在醫(yī)院就可報(bào)銷，還能和當(dāng)?shù)鼗颊咭粯印跋瓤床『蠼Y(jié)算”，住院不用交押金，只需支付個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)部分。

樊先生所享受的“跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷”，是在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)的區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)，遺憾的是，目前全國(guó)絕大部分異地就醫(yī)的患者只能回參保地報(bào)銷。

異地就醫(yī)不同于本地就醫(yī)，它是指參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員因各種原因在參保地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需要參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的就醫(yī)行為。

異地就醫(yī)的即時(shí)報(bào)銷，是指參保人員在參保地之外（可以是省內(nèi)、也可以是省外），看病住院，醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院就可報(bào)銷，還能和當(dāng)?shù)鼗颊咭粯酉硎堋跋瓤床『蠼Y(jié)算”的政策，住院不用交押金，只需支付個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)的部分。

異地就醫(yī)主要有以下人群：（1）異地安置人員住院醫(yī)療；（2）因工作需要“長(zhǎng)期駐外”人員，或因出差、探親、旅游期間因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療；（3）轉(zhuǎn)診患者或轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，異地就醫(yī)人群中，40%是因?yàn)楸镜蒯t(yī)療技術(shù)原因到異地就醫(yī)，異地轉(zhuǎn)診是異地就醫(yī)量增長(zhǎng)的重要因素之一；（4）流動(dòng)人口。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到近3億，主要是外出務(wù)工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人。

2011年7月1日實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。雖然城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在八個(gè)省、市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，北京等九省市也正在試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，但要在全國(guó)范圍實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷這一目標(biāo)，還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。

問(wèn)題：異地醫(yī)保報(bào)銷為何難

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的醫(yī)保漫游是惠及民生的大好事，但這一利好政策實(shí)施起來(lái)并不容易。

目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，各省市間的醫(yī)保信息沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，在本地可以結(jié)算和報(bào)銷的醫(yī)?？ǖ搅送獾夭荒苁褂茫颊弑仨殙|付醫(yī)療費(fèi)，并費(fèi)時(shí)費(fèi)力地回到參保地進(jìn)行報(bào)銷。

全國(guó)現(xiàn)有2000多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，這些地區(qū)的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等規(guī)定均不相同，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，約90%以縣市一級(jí)為統(tǒng)籌單位，普遍沒(méi)有建立省級(jí)結(jié)算中心，而各省之間也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。各地醫(yī)?；鹉壳岸际仟?dú)立運(yùn)行，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平進(jìn)行籌資，差距很大。

事實(shí)上，異地就醫(yī)報(bào)銷之所以成為難題，并不是技術(shù)上的難題，同樣是貧困地區(qū)，金融機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算，為什么醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不行？

“跨省報(bào)銷難在聯(lián)網(wǎng)，但并不難在聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，而是難在政策和決心，最關(guān)鍵的是政府如何解決其中的利益沖突問(wèn)題。”有關(guān)專家直言。金融機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一結(jié)算可以提高資金周轉(zhuǎn)速度，提高經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)保的異地結(jié)算卻會(huì)讓本地的資金外流，影響當(dāng)?shù)乩妗？陀^地說(shuō)，外來(lái)人員多的地方醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)就重，地方財(cái)政確實(shí)要增加負(fù)擔(dān)。其次，由于目前各地醫(yī)保政策不一致，對(duì)異地就醫(yī)都設(shè)置了“由參保人員先支付總費(fèi)用的10%～20%”的規(guī)定，其余費(fèi)用再按參保地政策報(bào)銷。換句話說(shuō)，多數(shù)情況下，在異地住院個(gè)人需自付醫(yī)藥費(fèi)10%～20%不等。再則，不同的醫(yī)院有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同一種病，收費(fèi)有高有低，在醫(yī)療體制不完善的情況下，醫(yī)院開(kāi)大處方，得回扣的現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)，因而，地方與地方、醫(yī)院與醫(yī)院之間都互相防備，生怕“肥水流入他人田”，異地就醫(yī)的報(bào)銷能拖則拖，能推則推。在現(xiàn)有模式下，如果給所有外地來(lái)的就醫(yī)者提供醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保基金將可能面臨超支危險(xiǎn)。因此，異地就醫(yī)（尤其是跨?。┘磿r(shí)報(bào)銷困難重重。

措施：兩個(gè)“統(tǒng)一”實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？缡?/p>

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。

“醫(yī)?？缡?，我盼了好幾年了，切盼早日兌現(xiàn)”；“和老人一起生活，才能多一層幸福，真切盼望政策落地”；“早就應(yīng)該實(shí)行了，這樣才能使農(nóng)民工有病及時(shí)治，才可以在每個(gè)城市安心工作多做貢獻(xiàn)”……國(guó)家“試點(diǎn)跨省就醫(yī)直報(bào)”的消息一出，立即引起網(wǎng)友廣泛關(guān)注。

胡曉義曾指出，解決異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題要做到兩個(gè)“統(tǒng)一”。首先是信息的統(tǒng)一，要大力推進(jìn)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。這張卡里有持有人的基本信息，可以搭建一個(gè)技術(shù)平臺(tái)，將來(lái)就有可能實(shí)現(xiàn)全國(guó)的聯(lián)網(wǎng)。第二是政策標(biāo)準(zhǔn)要逐步地統(tǒng)一，如果政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，那么跨地區(qū)報(bào)銷還是有難度的。但是政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一跟各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有直接關(guān)系，這還是需要有一個(gè)過(guò)程的。

為此，我們建議，加快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立異地就醫(yī)的新醫(yī)保平臺(tái)和全國(guó)性的醫(yī)保信息庫(kù)，盡快實(shí)施醫(yī)?！叭珖?guó)漫游”。

一、提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

專家普遍認(rèn)為，隨著人口流動(dòng)加劇，跨省就醫(yī)量也越來(lái)越大，這成為一個(gè)難以忽略的民生需求。而實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直報(bào)的前提是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。同時(shí)要建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息平臺(tái)，讓醫(yī)保部門(mén)能夠跨省調(diào)閱診療信息。

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差異的重要步驟，不僅有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)之間的資金統(tǒng)籌，同時(shí)也有利于中央政府財(cái)政支持，將政府投入的資金集中合理使用，有助于提高資金使用率。

《社保法》要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，具體時(shí)間、步驟由國(guó)務(wù)院規(guī)定。近期目標(biāo)是每個(gè)省實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，由縣級(jí)統(tǒng)籌到市級(jí)統(tǒng)籌提高到省級(jí)統(tǒng)籌，將省內(nèi)異地就醫(yī)變?yōu)楸镜鼐歪t(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%的異地就醫(yī)發(fā)生在省內(nèi)異地。

如果實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，就解決了近一半的異地就醫(yī)問(wèn)題，同時(shí)也解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)、墊付住院費(fèi)多的問(wèn)題。

一個(gè)正常的醫(yī)療秩序，應(yīng)該是一個(gè)正三角形。即，小病或70%的常見(jiàn)病不出社區(qū)，20%的大病不出縣市，剩余10%的疑難雜癥才到大型綜合醫(yī)院診治。

要實(shí)現(xiàn)正常的醫(yī)療秩序，歸根到底是要解決目前醫(yī)療資源不平衡，解決醫(yī)保政策全國(guó)統(tǒng)一的問(wèn)題，什么時(shí)候?qū)崿F(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)保政策，統(tǒng)一了待遇標(biāo)準(zhǔn)，什么時(shí)候才能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，解決異地就醫(yī)難。

二、建立醫(yī)保異地住院的新醫(yī)保平臺(tái)

醫(yī)保信息平臺(tái)的統(tǒng)一，是解決異地就醫(yī)的基礎(chǔ)。加強(qiáng)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)鏈接與共享，首先是建立省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算模式，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”。據(jù)悉，湖南省郴州市出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地住院醫(yī)療即時(shí)結(jié)算管理辦法》，就可在聯(lián)網(wǎng)條件下，通過(guò)當(dāng)?shù)氐摹敖鸨９こ獭本W(wǎng)絡(luò)搭建出一個(gè)“交換平臺(tái)”，通過(guò)這個(gè)“平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地與參保地信息共享，達(dá)到異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。亦可通過(guò)委托管理的方式實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的報(bào)銷方式。

三、建立全國(guó)或大區(qū)域合作

建立醫(yī)保中心人力資源信息庫(kù)，加強(qiáng)人力資源共享；大區(qū)域合作應(yīng)以一線城市為核心，多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參與并合作，目前思路是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了才能再擴(kuò)大結(jié)算范圍。最近9個(gè)省試點(diǎn)跨省醫(yī)保就是明證，不失為著力解決異地就醫(yī)的有效辦法之一。

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異地就醫(yī)如何報(bào)銷

盡管醫(yī)保報(bào)銷的全國(guó)漫游目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)，但仍有不少地方在執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷并試點(diǎn)跨省醫(yī)保。

目前各地對(duì)異地就醫(yī)如何報(bào)銷的細(xì)則有不同，具體的報(bào)銷方法可聯(lián)系當(dāng)?shù)厣绫＞?。下面以湖南郴州為例?duì)當(dāng)前執(zhí)行的政策略作說(shuō)明，供大家參考。

（一） 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員

1.長(zhǎng)期在外地的退休職工

職工退休后長(zhǎng)期在外地的，辦理異地安置手續(xù)后，就可享受異地報(bào)銷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)異地安置人員大約450萬(wàn)人，占城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)的1.8%。

異地安置退休人員是指退休后回原籍安置，或退休后隨配偶、子女在異地長(zhǎng)期居住的人員。

2.在職人員

參保人因出差、探親、旅游期間在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療，3～5日內(nèi)須通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。住院費(fèi)用達(dá)到5萬(wàn)元以上應(yīng)電話通報(bào)治療情況?？缒甓茸≡嘿M(fèi)用須于當(dāng)年12月31日與所住醫(yī)院中途結(jié)賬。這類人群在異地就醫(yī)時(shí)，需先墊付醫(yī)療費(fèi)，再將相關(guān)資料交給參保地醫(yī)保部門(mén)審核。

確因病重或其他原因無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通知的，應(yīng)提供住院醫(yī)院證明。其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人或單位墊付，出院后1個(gè)月內(nèi)，回到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，需提交這些材料：住院所發(fā)生的費(fèi)用總清單、住院病歷復(fù)印件、出院證均蓋鮮章（指非復(fù)印件）等。

（二）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合人員

外出打工的城鄉(xiāng)居民絕大多數(shù)都在戶籍所在地參加醫(yī)保，外出務(wù)工前需到參保地了解異地就醫(yī)的有關(guān)政策，做到心中有數(shù)。因生病在異地住院應(yīng)先與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，在3天內(nèi)告知患者病情并復(fù)印相關(guān)資料如住院證、入院病歷等傳真至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)，這樣才能按規(guī)定報(bào)銷。

要注意的是，費(fèi)用總清單、病歷復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章。因病重?zé)o法在規(guī)定時(shí)間通報(bào)的，救治醫(yī)院出具病情證明方可結(jié)算（報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)）；異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)未能在規(guī)定的出院后1個(gè)月時(shí)間內(nèi)結(jié)算的，患者須憑單位或居住地居委會(huì)出具的特殊情況證明方可結(jié)算。

現(xiàn)行醫(yī)保政策要求，參保人到省內(nèi)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須先墊付現(xiàn)金（所有住院費(fèi)用）。再憑住院發(fā)票和費(fèi)用總清單等回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例報(bào)銷，因此參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。建議這類人群在病情緩解后，最好及時(shí)轉(zhuǎn)回戶籍所在地定點(diǎn)醫(yī)院治療。這樣在本地醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬性報(bào)銷比例約束下，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷自然會(huì)最大化，讓患者得到更多實(shí)惠。

（三）城鄉(xiāng)居民意外傷害住院報(bào)帳問(wèn)題

所謂意外傷害是指參加在醫(yī)保有效期內(nèi)，因遭受外來(lái)、突然、劇烈的意外事故，致使身體蒙受傷害導(dǎo)致殘疾或死亡時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金稱為意外傷害保險(xiǎn)。

對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，因在外務(wù)工、探親、旅游發(fā)生異地住院以及其他特殊情況發(fā)生報(bào)賬的，3個(gè)工作日內(nèi)將接診醫(yī)院書(shū)寫(xiě)的病人病情介紹傳真到市醫(yī)保處，并帶接診醫(yī)院對(duì)患者身份確認(rèn)證明（即確認(rèn)住院患者與醫(yī)保證及身份證姓名是否相符，并在復(fù)印件上簽署意見(jiàn)和加蓋業(yè)務(wù)印章）。

在異地務(wù)工受傷住院患者應(yīng)當(dāng)全額繳納住院費(fèi)用，填寫(xiě)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)《意外傷害住院審批表》可用復(fù)印件，再由就診醫(yī)院簽署意見(jiàn)，并出具相關(guān)材料，如住院證、入院記錄，交住院費(fèi)用收據(jù)等復(fù)印件傳真到參保地所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。出院之日起一個(gè)月內(nèi)，由該參?；颊呋蚴芷湮械奈腥嘶蛩诘蒯t(yī)療保險(xiǎn)中心住院有效收費(fèi)單據(jù)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心結(jié)算。