陳瑩瑩，潘瑩瑩，唐 寧，陳 艷，呂春蘭

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北襄陽441000;2.同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢430000)

原發(fā)性血小板增多癥(essential throbocythemia，ET)是一種慢性骨髓增殖性疾病，以血小板持續(xù)增高為特征，臨床上主要表現(xiàn)為出血或血栓癥狀[1]。我們對2例ET患者血栓止血相關(guān)檢測項(xiàng)目進(jìn)行分析，以評估其檢測結(jié)果在患者診斷、治療中的意義。

一、病例

1.病例1 男，82歲，因“白細(xì)胞升高3年，左胸部腫塊1周，皮膚瘀斑3 d”來襄陽醫(yī)院就診，門診查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(37.64×109/L)、血小板計(jì)數(shù)(1 734×109/L)高，遂以“血小板增多原因待查”收入院。既往史:否認(rèn)結(jié)核、肝炎、血吸蟲等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，食物及藥物過敏史不詳，無重大外傷史。入院后影像學(xué)檢查:床邊胸部正位片提示雙肺感染，左側(cè)少量胸腔積液。計(jì)算機(jī)斷層掃描提示左胸部腫塊，結(jié)合病史考慮為血腫。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù)1 352×109/L，白細(xì)胞49.55×109/L，紅細(xì)胞2.89×1012/L。骨髓細(xì)胞學(xué)提示血小板散在，成堆聚集均可見。骨髓白血病融合基因檢測提示BCR/ABL融合基因陰性。骨穿結(jié)果分子生物學(xué)基因突變檢測提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗(yàn):凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)15.1 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)1.2，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)2.87 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)52.3 s，D-二聚體0.57 μg/mL。血小板聚集試驗(yàn)及血栓彈力圖檢查結(jié)果見表1，樣本呈現(xiàn)高凝狀態(tài)?；颊咴\斷為肺炎、ET，后予以羥基尿降血小板治療，并輔以抗感染等對癥治療。住院期間，復(fù)查血象血小板計(jì)數(shù)結(jié)果依次為1 424×109/L、1 007×109/L、669×109/L、350×109/L、145×109/L。

2.病例2 男，79歲，因“黑便5月余，加重2周”收入院。患者于2012年9月出現(xiàn)解黑便，每日1～2次，便成型，伴頭暈及心慌，在當(dāng)?shù)亟?jīng)止血及營養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)后出院，半年后上述癥狀再次出現(xiàn)，門診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)新生物，收入住院。既往史:自訴慢性支氣管炎、肺結(jié)核、心臟病、前列腺炎病史，高血脂。其它無異常。入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板 903×109/L，白細(xì)胞3.11×109/L，紅細(xì)胞3.11×1012/L，免疫學(xué)檢查未見異常，生化、尿糞常規(guī)均無異常。胃鏡結(jié)果提示胃部巨大潰瘍。病理結(jié)果提示胃體腺癌。骨髓白血病融合基因檢測提示BCR/ABL融合基因陰性?；蛲蛔儥z測提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗(yàn):PT 13.9 s，INR 1.07，F(xiàn)IB 4.42 g/L，APTT 34 s，血小板聚集試驗(yàn)及血栓彈力圖檢查見表1，樣本呈高凝狀態(tài)。患者診斷為胃癌、ET，行近端胃癌切除手術(shù)。住院期間，復(fù)查血象血小板計(jì)數(shù)結(jié)果依次為:747×109/L、596×109/L、613×109/L、501×109/L。

表1 2例患者的血栓止血檢驗(yàn)結(jié)果

二、討論

對于ET的研究已經(jīng)很多，此2例病例在診斷與治療方面都無特殊之處，本次病例討論主要針對ET的血栓止血檢驗(yàn)做一討論。目前認(rèn)為ET的出血機(jī)制包括:(1)血小板功能缺陷，血小板黏附及聚集功能減退，釋放功能異常;(2)凝血機(jī)制異常，在血小板計(jì)數(shù)＞(1 000～1 500)×109/L以上時(shí)出血癥狀相對多見，可能與血管性血友病因子的獲得性缺陷有關(guān)，凝血因子的消耗也是引起出血的原因之一;(3)血管內(nèi)血栓形成，造成血管末端梗死，梗死區(qū)破潰出血;(4)藥物因素，在進(jìn)行抗血栓、抗凝或抗血小板治療的過程中，也可能觸發(fā)嚴(yán)重出血[2]。ET的血栓機(jī)制包括:(1)促凝性循環(huán)因子的作用，如活化的血小板產(chǎn)生不穩(wěn)定的因子-血栓素，引起血小板強(qiáng)烈聚集及釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進(jìn)一步發(fā)展為血栓形成;(2)血小板的作用，通過對紅斑性肢痛癥的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該病存在富含血管性血友病因子和少量纖維蛋白的血小板為主的動脈微血栓;(3)血小板受體和血小板活化，血小板的止血反應(yīng)與血小板表面受體的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)，骨髓增生綜合征時(shí)存在多種血小板膜蛋白和受體異常，血小板糖蛋白多態(tài)性與血栓形成相關(guān);(4)血小板與白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用;(5)紅細(xì)胞壓積的作用[3]。

本研究中2例患者均接受了凝血常規(guī)檢驗(yàn)、5種誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)和血栓彈力圖檢驗(yàn)，凝血常規(guī)結(jié)果1例PT、APTT延長，1例正常。2例患者的血小板聚集試驗(yàn)都存在ADP、腎上腺素誘導(dǎo)聚集率顯著下降，而其它誘導(dǎo)聚集率基本正常，根據(jù)朱筱[4]的報(bào)道，這與骨髓巨核系統(tǒng)異常增生導(dǎo)致血小板部分功能缺陷相關(guān)，由于血小板膜表面二磷酸腺苷受體與腎上腺素受體恰好均為Gi蛋白偶聯(lián)，由這2例病例可見，Gi蛋白偶聯(lián)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑障礙可能是ET較為常見的血小板功能缺陷原因，血小板聚集試驗(yàn)的這一結(jié)果有助于ET與血小板無力癥、巨大血小板血癥等其它血小板功能障礙性疾病的鑒別診斷[5]。血栓彈力圖能從1份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程[6]。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測和評估，結(jié)果可不受肝素類物質(zhì)、抗磷脂抗體等的影響，能夠更為準(zhǔn)確地反映患者當(dāng)前的凝血狀態(tài)。對于ET這類血栓、出血均可能發(fā)生，且發(fā)生率均較高的疾病，及時(shí)判斷患者當(dāng)前凝血狀況并采取針對性治療非常重要，然而常規(guī)凝血檢查難以完整、直觀地反映其凝血狀況，此時(shí)血栓彈力圖的檢測顯得尤為必要[7]。

2例患者血小板聚集試驗(yàn)結(jié)果均提示血小板部分功能缺失，其中1例同時(shí)提示PT、APTT延長，但血栓彈力圖結(jié)果顯示2例樣本總體上均處于高凝狀態(tài)，提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，更應(yīng)注意其血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此無須給予止血、促凝治療[8]。尤其對于病例2，可預(yù)計(jì)其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)低，無須特殊處理，但應(yīng)注意其術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)?？傊柚鲜龈黜?xiàng)血栓止血檢驗(yàn)，尤其是血栓彈力圖檢驗(yàn)結(jié)果，不僅有助于ET的鑒別診斷，還可全面了解患者凝血狀況、協(xié)助治療監(jiān)測，同時(shí)避免不必要的治療。

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