麥金蓮，石惠珍

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是糖尿病的一種特殊類(lèi)型。隨著生活水平的提高，人們?cè)絹?lái)越重視妊娠期間的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩而引發(fā)GDM。近年來(lái)，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，據(jù)報(bào)道我國(guó)GDM的發(fā)病率由過(guò)去的1%～5%上升至1.7%～16.7%［1］。GDM如果不能得到及時(shí)和良好控制，會(huì)大大增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕前、孕期的營(yíng)養(yǎng)管理及血糖監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)GDM，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦及圍生兒的安全。2011年12月—2012年12月我院收治86例GDM孕婦，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，證明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效降低孕婦的血糖水平且減少孕婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月—2011年11月我院收治的GDM病人80例作為對(duì)照組，2011年12月—2012年12月收治的GDM病人86例作為干預(yù)組。納入條件：①在孕婦孕24周～28周常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查試驗(yàn)，空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）異常，符合 GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②孕婦對(duì)研究知情同意；③在本院治療并決定在本院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并其他內(nèi)外科疾?。虎谑褂媒堤撬幬锘蛞葝u素治療。兩組孕婦年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次及納入時(shí)空腹血糖、2h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及健康宣教等常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組進(jìn)行為期8周的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法如下：

1.2.1 計(jì)算攝入熱量總量 根據(jù)孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）［BMI＝體重（kg）／身高（m2）］及孕期增重（IBW）為 GDM 病人制定個(gè)體化的飲食方案，在供給基本能量（見(jiàn)表1）基礎(chǔ)上增加200kcal／d（1 kcal／d＝4.18kJ／d）［2］，以滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要。

表1 GDM病人基本能量供給模式

1.2.2 熱量攝入及比例 合理安排營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入比例，分別為糖類(lèi)50%～60%、脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%～20%，少食多餐，提高膳食纖維的攝入量。合理安排餐次及熱量分配，少食多餐，一般餐次可安排為早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，一天總熱量按15%～20%、5%、30%、10%、25%～30%、5%的比例進(jìn)行分配。

1.2.3 食物選擇 食物選擇的原則是盡量選擇血糖指數(shù)（GI）較低的食物。主食：少食大米、面粉等含糖類(lèi)較高的食物，可以選擇燕麥、蕎麥及豆類(lèi)等含膳食纖維較高的粗糧；蔬菜：多攝入含纖維素及維生素較多的蔬菜，每日應(yīng)攝入500g以上，盡量選擇深色蔬菜，如青椒、韭菜、芹菜、南瓜等；水果：根據(jù)血糖控制情況攝入水果，在血糖控制達(dá)標(biāo)的情況下可以適量攝入含糖量較低的水果，如火龍果、柚子、李子、櫻桃、獼猴桃、草莓、蘋(píng)果等，在兩餐之間食用，一次100g～150g，不要過(guò)量食用，或以西紅柿、黃瓜代替；蛋白質(zhì)：可以選擇雞蛋、牛奶、魚(yú)、牛羊肉、豆制品等，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占每日總蛋白的一半以上；脂肪：盡量較少脂肪的攝入量，烹調(diào)油選用植物油，適量食用核桃、杏仁等堅(jiān)果類(lèi)食品；嚴(yán)格控制糖果、點(diǎn)心、水果罐頭、碳酸飲料等含糖極高的食物。

1.2.4 GDM 食譜舉例 早餐：豆?jié){1杯（200mL），八寶粥1碗（豆類(lèi)50g），雞蛋1個(gè)（去蛋黃），拌黃瓜1小盤(pán)；加餐：西紅柿2個(gè)；午餐：蕎麥饅頭1個(gè)（面粉100g），清蒸鱸魚(yú)（150g），菠菜湯（菠菜250g）；加餐：獼猴桃2個(gè)（150g）；晚餐：豆飯（大米75 g），青椒炒肉絲 （青椒250g，瘦肉50g）；加餐：牛奶1杯（180 mL），全天烹調(diào)用植物油量15mL，鹽5g。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①孕婦血糖水平：兩組孕婦干預(yù)前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平；②妊娠結(jié)局：孕婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組孕婦血糖變化比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后兩組血糖變化比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組血糖變化比較（±s）

時(shí)間 組別 空腹血糖mmol／L早餐后2h血糖mmol／L午餐后2h血糖mmol／L晚餐后2h血糖mmol／L糖化血紅蛋白%干預(yù)前 對(duì)照組 6.90±1.28 9.78±1.72 8.78±1.77 7.32±1.34 6.72±0.32干預(yù)組 6.88±1.23 9.82±1.65 8.82±1.65 7.26±1.45 6.66±0.28干預(yù)后 對(duì)照組 6.79±1.23 9.69±1.69 8.59±1.66 7.28±1.30 6.65±0.28干預(yù)組 5.12±1.011） 7.01±1.211） 6.58±1.521） 6.10±1.281） 5.05±0.251）1）與干預(yù)后對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較（見(jiàn)表3）

表4 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組GDM病人并發(fā)癥發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率比較（見(jiàn)表4）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率比較 例（%）

3 討論

3.1 GDM及其并發(fā)癥的發(fā)生原因 隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化，糖、脂肪的大量攝入使糖尿病的發(fā)病率逐年升高。由于家族和社會(huì)的影響，一家只能生一個(gè)孩子，所以孕婦的飲食倍受重視，很多人認(rèn)為吃得越多，營(yíng)養(yǎng)越豐富，胎兒就會(huì)越健康，受這種想法的影響，大多數(shù)孕婦都會(huì)在妊娠期間無(wú)所顧忌地進(jìn)食，由于長(zhǎng)期進(jìn)食過(guò)多刺激胰島分泌更多的胰島素，使B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，最后不能分泌足夠的胰島素而導(dǎo)致GDM的發(fā)生。同時(shí)妊娠期間母體內(nèi)分泌激素分泌量增加，這些激素在外周組織具有拮抗胰島素的作用，進(jìn)一步加重了胰島素相對(duì)不足的狀態(tài)，進(jìn)而進(jìn)一步加速了GDM的發(fā)生。高血糖會(huì)引發(fā)血管病變，導(dǎo)致毛細(xì)血管管腔變窄及內(nèi)皮增厚，致周?chē)M織供血不足，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致外周小動(dòng)脈痙攣進(jìn)而形成妊娠高血壓綜合征［3］。有研究表明GDM孕婦高血壓的發(fā)病率是正常孕婦的3倍～5倍［4］；此外，孕婦體內(nèi)的高糖狀態(tài)經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)使胎盤(pán)處于高糖狀態(tài)，使胰島B細(xì)胞產(chǎn)生大量的胰島素活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶，該酶有促進(jìn)脂肪、蛋白合成的作用，最終形成巨大兒，進(jìn)而提高了剖宮產(chǎn)率。再有，孕婦的高糖狀態(tài)使羊水含糖量增加，進(jìn)而羊水的滲透壓提高，導(dǎo)致水分滲入羊膜腔，最終導(dǎo)致羊水過(guò)多，這會(huì)增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦的高血糖狀態(tài)會(huì)引起胎兒高血糖及高胰島素血癥，使胎兒的耗氧量增加，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，造成新生兒窘迫。胎兒出生后，離開(kāi)了高糖環(huán)境，又可能會(huì)出現(xiàn)新生兒低血糖［5］。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效地降低GDM孕婦的血糖水平 通過(guò)制定個(gè)體化的飲食方案，既保證孕婦和胎兒充足的營(yíng)養(yǎng)，又能維持孕婦正常的血糖水平，以降低GDM的發(fā)生率，進(jìn)而降低妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)兒等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組孕婦的空腹血糖、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組血糖水平也降低到理想范圍，說(shuō)明嚴(yán)格合理地控制飲食可有效控制GDM病人的血糖水平，這與尹群芳等［6］的研究結(jié)果一致，大約85%的GDM 病人可以通過(guò)單純的飲食治療就能將血糖控制到理想水平。

3.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究中，干預(yù)組孕婦圍生期并發(fā)癥妊娠高血壓綜合征、胎膜早破的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組孕婦的剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，干預(yù)組圍生兒的并發(fā)癥巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窘迫、新生兒低血糖的發(fā)病率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明嚴(yán)格規(guī)范的飲食干預(yù)可以明顯降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究證明妊娠結(jié)局與血糖水平呈正相關(guān)，合理飲食能為孕婦和胎兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，不會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，使孕期體重增長(zhǎng)維持在10.0kg～12.5kg，以降低圍生期母嬰的并發(fā)癥，使孕產(chǎn)婦獲得良好的妊娠結(jié)局，但營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 王春波，孫會(huì)蘭，朱國(guó)文.妊娠期糖尿病72例臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：49.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：125.

［3］ 于康.糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的證據(jù)支持［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8（5）：5－8.

［4］ 趙慶偉，國(guó)春玲，高巖.個(gè)體化的飲食干預(yù)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)妊娠糖尿病的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（19）：61.

［5］ 朱玉珍，韓婷，譚佳玢.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病的意義［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，29（1）：87.

［6］ 尹群芳，李清，陳健華，等.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（15）：13－15.