袁浩斌

仿真模擬學習法已被廣泛地運用于臨床護理教學，有文獻報道，模擬學習可促進理論知識與臨床實踐的整合，增強了學生的臨床綜合技能，提高了對危急病情的判斷能力，培養(yǎng)了團隊協作精神［1－4］。但是自陳法的問卷調查存在主觀的偏倚性，每個條目可能被傾向地選擇好的趨勢。本研究用觀察法探究模擬學習對護理學生綜合評估技能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 邀請本校二年級、三年級護理本科生參與臨床綜合技能仿真模擬訓練課外活動，學生須完成《健康評估》和內外科護理學的課程學習。自愿報名人數為90人，其中85人（二年級49人，三年級36人；男生17人，女生68人）完成6周（36個學時）的仿真情景模擬學習，5人因個人原因（如需打工、生病或家中私事等）中途退出學習。學生年齡（20.24±1.46）歲。二年級學生已有20周的臨床實習經驗，三年級學生有30周臨床實習經驗。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 本研究為單組重復測量類實驗性研究。

1.2.2 情景設計 老師根據學生的知識和技能水平制定學習目標，采用高度仿真模擬人（SimMan）設計5個從簡單到復雜的模擬情景，依次為闌尾炎外科手術、慢性阻塞性肺氣腫、消化道出血、心肌梗死和急性綜合性外傷（高空墜落后急癥入院），再現臨床情景。個案中某些信息需要學生進一步收集。如情景3：張先生，73歲，2h前突發(fā)便血，呈塊狀，無腹痛、腹脹，感眩暈不能站穩(wěn)。直腸指檢：手套上鮮紅色血液，未查到腫塊。實驗室檢查：血紅蛋白78g／L。病人有慢性肝炎5年，從未接受結腸癌篩檢。要求學生分析消化道出血的原因、進行入院評估。學生應思考導致出血的原因有哪些？還需進行哪些評估？為什么？病人可能會出現哪些情況？應如何處理？

1.2.3 學習過程 培訓前1周將培訓資料發(fā)給學生，使學生有充足的時間進行自導式學習，查閱文獻、復習所需運用的知識和技能，并組織學生參觀仿真模擬實驗室、了解各儀器的功能和操作規(guī)程，熟悉SimMan的性能如心音、呼吸音、腸鳴音及血壓測量的聲音，感受不同部位的脈搏跳動性狀。學生以模擬情境中出現的問題為基礎進行小組學習，分析問題，做出臨床判斷，及時處理問題。學生自愿分組，5人或6人為一組，1人為主要負責人（責任護士），協調小組活動，其余同學為配合其工作的護士，其中1人兼扮演病人的朋友或家屬，提供病人的背景信息，并應答提問。兩名老師指導小組學習。學生被直接引入情境，開始入院評估，老師利用SimMan設置各種異常的生命體征、心律失常、左右肺不同呼吸音，如在學生進行身體檢查時讓Sim－Man發(fā)出喘息音并不停地說“我很難受，很悶，透不過氣來”，觀察學生是否關注病人主訴并給予評估與處理。若學生不予理會，忽略病情變化，就設置SimMan有嚴重心律失常和極度的缺氧，若學生仍然不重視危急的狀況，就設置SimMan死亡。然后啟發(fā)學生思考護理失敗的原因，幫助學生認識有哪些疏忽和失誤，待學生通過反思和討論充分認識錯誤并有了正確的處理方案后，老師再次重新啟動程序返回原來的狀況，學生重新開始入院評估并處理病人突發(fā)或緊急情況，讓學生反思SimMan可以“復活”，而真正的病人生命不可耽誤，領會確保病人安全的重要性。接著學生詢問病史，運用所學的知識向病人解釋病情，并告知其影響病情的因素和注意事項，重視病人的知情同意過程。

1.2.4 測量工具 《護理綜合評估技能評核表》是研究者根據健康評估原則及護理倫理準則設計，用以測量學生的綜合評估技能包括自我介紹與核對病人、癥狀評估、身體檢查、病人教育、病史詢問和溝通能力等方面，共14個條目，采用3分制評分法，2分為出色，1分為滿意，0分為需要練習，見表1。得分越高說明學生的評估技能越好。該考核表通過3位臨床護理和護理教育專家的表面效度認可。兩位指導老師觀察學生的表現進行評分，評價者間信度（inter－rater reliabilities）分別為 0.818 （情境1），0.814（情景2），0.812（情景3），0.801（情景4）and 0.928（情景5）。

表1 綜合護理評估技能考核表

1.2.5 倫理原則 本研究通過?？蒲形瘑T會和理事會的研究倫理審批，在征得學生的知情同意后進行，學生自愿參與本研究并可中途隨時退出，保護參與者的隱私，研究資料僅用于本研究且以匯總的數據報告。

1.2.6 資料收集與分析 為保持收集資料時間點的一致，本研究提取每組學生在每個模擬情景中入院評估的首次得分作為研究數據分析。將兩位指導老師考核分的平均分輸入數據庫，兩人核對無誤后，用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。用重復測量方差分析比較在不同情景中評估技能得分的組內差異。

2 結果（見表2）

表2 模擬情境中護理評估技能得分變化（n＝85）

3 討論

護理評估應考慮病人的教育和文化背景、語言和認知能力，使用易理解的語言，注重與病人互動，關注病人有無聽力、視力或活動等方面的障礙，獲得完整的評估資料［5］。研究結果表明，仿真模擬學習能促進知識應用、提高綜合評估技能和溝通技巧。所設計的情景激勵學生與SimMan互動，例如在進行身體檢查時病人突然氣喘不止，學生應先評估呼吸音，鑒別喘鳴音程度和部位，然后根據醫(yī)囑給藥和給氧，同時給病人做好解釋，指導病人正確吸氣和呼氣，緩解癥狀，然后繼續(xù)評估病人。這樣的互動過程使學生體會到理解病人的感受及讀懂病人反應的重要性，幫助他們在后續(xù)的情境學習中重視與病人的溝通和互動，意識到病情的嚴重性和緊迫性并及時處理，同時也提高了望、觸、叩、聽等基本評估技能。仿真模擬教學可容許錯誤的判斷及不正確的技術操作，使學生通過反思認識到失誤，并糾正錯誤，重新模擬正確評估過程［6］，如此反復訓練，使學生提高了對突發(fā)或危及情況的洞察力、臨床判斷能力和處理能力，確保病人的安全。學生的綜合評估技能在與SimMan的不斷互動過程中得到提高。然而SimMan的仿真有局限性，例如不能模仿真人皮膚的溫度、濕度、彈性和嘔吐物或痰液的顏色、量、氣味，也沒有面部表情變化和心理或情緒反應，缺乏這些主客觀的關鍵資料會影響學生對情景嚴重性或緊迫性的認知判斷。老師應在情景設計中增強心理社會和情感反應的逼真度，可用角色扮演或插入仿真圖片或提供動態(tài)錄像等描述SimMan所不能表達的信息。此外，指導老師考核記錄顯示，不同小組的學習效果不同，主要與每個成員的學習貢獻和成員間的合作表現有關。老師應鼓勵學生進行自導式學習，加強學生的學習質量管理，按學生的學習能力差異合理分組，使學生取長補短，并制定小組活動評分細則，客觀地評價每位學生的學習表現，當發(fā)現有個別學生不認真投入學習時，應及時與他們溝通，激發(fā)他們的學習動力，端正學習態(tài)度，發(fā)揮其學習潛力。再者，還應關注在模擬環(huán)境中獲得的知識和技能是否能轉換運用到真實臨床護理情境中，有待進一步探討。

4 小結

仿真模擬學習提高了護理學生的綜合評估技能，今后學習情景應增強心理社會和情感反應的逼真度，并激發(fā)學生內在動力和學習潛能，提高學習效果。

［1］ 趙嘉，陳運香，高燕.高端模擬教學試驗在護理學基礎教學中的應用［J］.護理學雜志，2009，24（7）：63－64.

［2］ 張清，閆貴明，高雅杰，等.高仿真急救護理模擬教學對提高學生護理臨床能力的作用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，8：104－105.

［3］ 陳潔，曾慧蘭，張明亞.ECS模擬教學在外科休克臨床教學中的應用［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（2）：162－163.

［4］ 羅紅艷.ECS智能綜合模擬人用于高職護生綜合急救技能教學［J］.護理實踐與研究，2009，6（20）：100－101.

［5］ Day RA.Health assessment［M］／／Day RA，Paul P，Williams B，etal.Textbook of Canadian medical－surgical nursing.2nd ed.Philadelphia：Wolters Kluwer，2010：61－89.

［6］ Gaberman KB，Oermann MH.Clinical teaching strategies in nursing［M］.3rd ed.New York：Springer，2010：151－173.