張 菁，吳 榮，徐 旻

1897年意大利經(jīng)濟學(xué)家Pareto分析社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)時發(fā)現(xiàn)“柏拉法則”。1907年美國經(jīng)濟學(xué)家Lorenz使用累計曲線繪制柏拉圖法則（勞倫茲曲線），美國品質(zhì)管理專家Juran將之用于品質(zhì)管理，同時創(chuàng)出 “Vital Few Trivial Many”（重要的少數(shù)，瑣碎的多數(shù)）的見解，并借用Parelo的名字，將此現(xiàn)象定為“柏拉圖原理”。即80／20原理，它的意思是，在任何特定的群體中，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)。因此，只要控制具有重要性的少數(shù)因子就能控制全局［1］。為了降低病房用藥錯誤率，研究者于2012年9月—2012年12月將柏拉圖分析法應(yīng)用于病房用藥安全質(zhì)量管理中，對發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量標準進行改進，取得了初步成效?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 制作《病房用藥臨界差錯檢查表》，把握用藥安全現(xiàn)況 臨界差錯是指任何未造成危害的差錯，但其繼續(xù)發(fā)生很有可能帶來不良后果［2］。科室成員以腦力激勵法得出評價項目，設(shè)計《病房用藥臨界差錯檢查表》。以周為計算單位時間，采用“正”字計數(shù)，由當事人填寫，每月統(tǒng)計。在無懲罰的原則下［3］，由科室護理人員按表格內(nèi)容逐項記錄錯誤事件，每日查看并進行歸類，每周合計。護士長總體把握檢查過程中存在的問題，及時調(diào)整和糾正?，F(xiàn)況調(diào)查共計4周。

1.2 柏拉圖分析 柏拉圖分析法是把不良因素和現(xiàn)象系統(tǒng)列出，把數(shù)據(jù)依序排列，出現(xiàn)次數(shù)最多的要因居首，最少的居末，以百分比顯示每一個要因在整體中所占的比例。占比重最大的要因先整改，改進后比較整改效果。在完成魚骨圖分析及資料搜集后，使用次數(shù)分布技術(shù)，區(qū)分“少數(shù)重點因素”和“大量微細因素”。將要因進行現(xiàn)場檢查，再用柏拉圖分析法進行真因分析。整改前病房用藥臨界差錯及要因分析見表1。

1.3 對策 全體組員就上述主要原因，組織頭腦風暴式的討論，依據(jù)確定的真因擬定對策并逐條實施［4］。

表1 整改前病房用藥臨界差錯及要因分析

1.3.1 利用信息技術(shù) 信息技術(shù)對促進用藥安全的效果已經(jīng)得到肯定。美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）調(diào)查結(jié)果顯示，49%的用藥差錯發(fā)生在醫(yī)囑下達階段。計算機化醫(yī)囑輸入系統(tǒng)（CPOE）為醫(yī)生提供了在線書寫醫(yī)囑，可以有效降低用藥差錯的發(fā)生率，使用藥差錯的發(fā)生率降低55%～83%［5，6］。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）為醫(yī)務(wù)人員提供所建議的藥物劑量、使用頻率、用藥途徑、藥物變態(tài)反應(yīng)、藥物間的配伍禁忌等，可以較好地改良處方，降低用藥差錯的發(fā)生率［7］。條形碼技術(shù)對降低用藥差錯的效果也備受關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，護士在醫(yī)療信息系統(tǒng)中使用條形碼（bar coding）能夠?qū)⒂盟幉铄e發(fā)生率從0.17% 降低到0.05%［8］。

1.3.2 規(guī)范護士行為，加強用藥流程的規(guī)范及修正 臨床用藥過程中，護士必須嚴格執(zhí)行查對制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)囑正確性。對于一些給藥時間有特殊要求的藥物，護士應(yīng)及時學(xué)習藥理知識，要求每位護士掌握其用途和用法。注意各種藥物之間的配伍禁忌，保證合理使用藥物。用藥前護士應(yīng)對病人進行詳細評估，了解病人用藥目的，及時了解用藥后反應(yīng)，以便及早發(fā)現(xiàn)問題及時解決，保證用藥有效性、安全性。

1.3.3 使用護理標識 有研究表明，在給藥前對病人身份的有效識別是減少給藥差錯的有效措施。病人身份的識別可通過條形碼、身份標識（腕帶標識）等，并運用兩種不同的方式進行核對。藥物標識包括高危藥物標識、過敏標識等。一項針對兒科護士應(yīng)用藥物標識系統(tǒng)的研究表明，應(yīng)用藥物標識系統(tǒng)能減少23%的藥物劑量計算差錯及減少35%的藥物稀釋差錯［9］。

1.3.4 減少用藥途中打擾 護士在發(fā)藥過程中穿上特制的“請勿打擾”的背心，粘貼 “工作中斷，你做記號了嗎？”提醒條等措施，與常規(guī)的發(fā)藥過程相比較，能減少87% 的注意力分散。

1.3.5 加強與醫(yī)生、藥劑師的溝通，強調(diào)病人教育及參與用藥安全 加強溝通，積極主動與臨床醫(yī)生、藥師和病人的溝通與交流，樹立護理人員的良好形象。鼓勵病人參與藥物治療，輔導(dǎo)病人了解用藥目的、用法、時間、療程、保存條件、注意事項、應(yīng)對不良反應(yīng)措施、療效監(jiān)測的方法等，使病人增加用藥依從性，正確地完成藥物治療。

2 結(jié)果（見表2、表3）

表2 整改后病房用藥臨界差錯及要因分析

表3 整改前后病房用藥臨界差錯發(fā)生率

3 討論

3.1 用藥安全的原因分析 護理人員作為藥物治療、用藥監(jiān)測及病人教育的直接執(zhí)行者，在臨床安全用藥中的每個環(huán)節(jié)中都起著至關(guān)重要的作用。表1顯示，在2012年9月的現(xiàn)況調(diào)查中，科室的臨界差錯發(fā)生數(shù)為71起，占調(diào)查總數(shù)的27.95%，病房用藥臨界差錯幾乎每周17.5起。雖然臨界差錯是未造成危害的差錯，但萬一發(fā)生后果不堪設(shè)想。任何問題的出現(xiàn)都是有一定原因的，正所謂事出有因，病房安全用藥問題也不例外［10］。通過要因分析，在病房安全用藥的問題上既有環(huán)境、設(shè)備等外因，也有護士工作方法不合理、經(jīng)驗缺乏等內(nèi)因。因此，我們把要因作為重點抓的突破點。組織相關(guān)人員進行集體討論，分析引起上述要因的原因，找到解決問題的對策，為解決問題提供了方法。

3.2 柏拉圖分析法對用藥安全的影響 柏拉圖分析可以使護理管理者從錯綜復(fù)雜的護理問題中找出問題的關(guān)鍵所在，把有限的精力和資源投入到能起關(guān)鍵作用的地方，達到事半功倍的效果。參加本次品質(zhì)管理活動的人員有12人，占科室總?cè)藬?shù)的85%。由于2012年10月—2012年12月臨近年底，病房工作量驟增，除由護士工作量產(chǎn)生的病房用藥臨界差錯發(fā)生率整改前后無明顯變化外，其余要因發(fā)生率均有下降，由護士核對不仔細導(dǎo)致的病房用藥臨界差錯發(fā)生率由36.62%下降到33.33%；通過3個月的改進，表2顯示，整體缺陷要因從整改前的100.00%下降到整改后的76.05%。表3顯示，整改后科室的臨界差錯發(fā)生數(shù)為54起，占調(diào)查總數(shù)的6.85%，病房用藥臨界差錯例數(shù)幾乎每周4.1例，病房用藥臨界差錯已大大下降。

3.3 柏拉圖分析法對臨床護士管理能力的培養(yǎng) 回想由最初有3／4的臨床護士未曾接觸過柏拉圖分析法，有1／2臨床護士未曾聽說過柏拉圖分析法的情況下開始了此次的品質(zhì)改進活動?？梢哉f是從不懂階段的觀念推動，到似懂非懂階段的活動執(zhí)行，到豁然了解后的活動完滿完成，本次以病房安全用藥為主題的品質(zhì)管理活動，改變了傳統(tǒng)的管理模式，實踐了自下而上的管理，由基層護士扮演了1次管理者。應(yīng)用柏拉圖分析法除能找出關(guān)鍵因素這一優(yōu)點外，還激發(fā)了臨床護士的潛能，人人都能出謀劃策，增加集體歸屬感，促進合作的意識，使大家分析問題、解決問題的能力有了很大的提高，也使她們在實踐中感受了實現(xiàn)目標的辛苦和快樂。

［1］ 周波波，蘆小燕，任燕萍.應(yīng)用柏拉圖分析法減少門診藥房發(fā)藥差錯［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（2）：270－271.

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［10］ 汪四花，林芬，沈國霞.品質(zhì)管理活動在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：60－61.