高 云，吳 馨

氣管切開是搶救和治療呼吸道梗阻病人的重要措施之一，是維持自主呼吸或呼吸支持治療保證有效通氣和充足氧供的關鍵。作為有創(chuàng)人工氣道，其呼吸道護理一直是專家和專業(yè)護理人員研究和探討的重要課題，尤其是近年來，這方面的研究進展迅速，為進一步提高呼吸道護理質量提供了科學依據(jù)。人工氣道管理的關鍵有：合理的氧療；充分的氣道濕化；正確有效的排痰；嚴格的消毒隔離措施等。國內對氣道開放而未使用呼吸機病人的給氧方法，臨床上常采用的有三種，即鼻導管吸氧、人工鼻給氧和自制氧罩給氧。氣道濕化常采用濕化器濕化、氣道內直接滴注濕化（輸液管持續(xù)滴注、持續(xù)泵注法、間斷推注法、霧化濕化）。人工氣道吸痰時必須終止吸氧，給病人帶來缺氧的不舒適等。而目前的相關研究未綜合考慮人工氣道護理的多方面問題，只求每個護理要點的各個突破，無形中存在重復、矛盾的方法，客觀上增加了護理工作量，同時也給人工氣道護理帶來一些新的問題。目前，國內外氣管套管使用非常普遍，但在使用過程中有以下問題：管道固定方法不一，且固定效果差；氣道濕化方法不一，但可控性不高；添加輔助裝置多，但可操作性差（因頸部常為各種有創(chuàng)介入方式的操作部位，又因頸部解剖位置為皺褶式，客觀上也增加護理的難度）?；谝陨显?，為解決人工氣道護理的問題，降低醫(yī)源性感染，提高護理質量，我院自2011年開始針對傳統(tǒng)的一次性可沖洗氣管套管進行改良，并應用于臨床，在提高氣道濕化效果、預防刺激性咳嗽、減少肺部感染及護理操作時間等方面取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年2月—2013年4月入住我院ICU后行氣管切開的病人74例為研究對象，納入標準：入住ICU后行氣管切開的病人；置管時間＞2周；未使用呼吸機。排除標準：入院時已存在肺部感染的病人；使用呼吸機。按照隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組37例（實際完成例數(shù)35例，1例中途死亡，1例中途轉院），試驗組37例。72例病人中男43例，女29例；年齡45歲～89歲（68.6歲±2.0歲）；其中慢性阻塞性肺部疾病16例，腦出血23例，腦梗死8例，心力衰竭25例。兩組病人在性別、年齡、診斷、治療方法及病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組病人均因病情治療需要建立人工氣道，未使用呼吸機，持續(xù)氣道內給氧2L／min～4L／min。病人家屬對本研究知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗組操作方法 對氣管套管本身的物理結構進行改良，在傳統(tǒng)的一次性可沖洗氣管套管近口端1.5cm處開兩個直徑為0.5cm小口，各置一根管道，與氣切套管的連接開口成45°，末端各有一旋轉紐式開口（綠色開口設計連接給氧裝置，紅色開口設計連接氣道內滴藥管道）。采用改良后的氣管套管進行氣道護理，新增加的綠色管道開口連接給氧裝置，氧氣流量2 L／min～4L／min，紅色開口連接輸液器乳頭，使用微量輸液泵持續(xù)氣道濕化法進行氣道濕化，濕化速度開始為4mL／h～6mL／h［1］，根據(jù)痰液的性質隨時調整泵速，最快不超過10mL／h［2］，可以有效減少氣道濕化不足或過度導致的并發(fā)癥。濕化液采用生理鹽水100 mL加沐舒坦30mg。

1.2.2 對照組操作方法 采用一次性可沖洗氣管套管進行氣道護理，利用一次性吸氧管連接吸氧裝置，調節(jié)氧流量2L／min～4L／min，將吸氧管末端剪去鼻塞，放入氣管套管內3cm～5cm。濕化方式采用微量輸液泵與一次性輸液器，剪去頭皮針的針頭，將已剪下針頭的軟管插入氣切套管口內約3cm～5cm，微折用于相對固定。濕化液、濕化速度與試驗組相同。

1.2.3 評價方法 評價指標：①肺部感染參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，依據(jù)病人臨床癥狀、影像學檢查、病原學檢查、血象等確定診斷；②刺激性咳嗽是指在吸痰、氣道滴藥、翻身、叩背等刺激時引起病人持續(xù)性咳嗽；③吸痰次數(shù)；④護理時間。兩組病人均在護理后第7天、第14天判斷肺部感染情況。每日統(tǒng)計刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護理操作時間。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

2.2 兩組病人不同時間肺部感染情況比較（見表2）

2.3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護理操作時間的比較（見表3）

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人不同時間肺部感染情況比較 例（%）

表3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護理操作時間的比較（±s）

表3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護理操作時間的比較（±s）

護理時間min試驗組組別 例數(shù) 刺激性咳嗽次吸痰次數(shù)次37 19.92±7.31 26.08±9.13 181.01±34.02對照組 35 23.01±6.70 28.16±9.43 193.46±36.01 t值 2.70 0.36 1.99 P 0.01 0.78 0.04

3 討論

3.1 應用改良式氣管套管有助于降低肺部感染的發(fā)生率 我院ICU是綜合性的，收治的病種涉及臨床各科，病人多伴有嚴重的基礎疾病。本研究兩組病人均在ICU進行，使用改良式的氣管套管第7天肺部感染發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義，第14天肺部感染發(fā)生率為40.5%，較一次性可沖洗氣管套管肺部感染的發(fā)生率低，這可能與氣管切開后隨著時間的延長肺部感染發(fā)生率增加及氣管套管物理結構的改良有關。氣管切開主要應用于需長期建立人工氣道的病人。人工氣道的建立解剖上阻斷了上呼吸道的加溫、加濕和細菌過濾的功能，使氣道和支氣管纖毛功能受損，增加了肺部感染率。鄭桂坤等［3］報道，氣管切開繼發(fā)肺部感染發(fā)生率為32.90%～88.30%，本研究的結果也在這個范圍之內。本研究中對照組的給氧和濕化途徑是通過一次性吸氧管和一次性頭皮針剪去鼻塞和針頭后插入氣管套管口內實現(xiàn)的，在每次吸痰時容易被污染。兩根管道雖然插入氣管套管內口3cm～5cm，在氣管套管外微折進行固定，但在病人咳嗽、咳痰或對病人進行翻身叩背等護理時容易脫出氣管套管，增加了感染的機會。而試驗組的給氧和濕化是通過氣管套管本身固有的管道和開口實現(xiàn)的，直接連接，固定安全，不易脫出，被污染的幾率下降。

本研究中兩組病人均采用輸液泵持續(xù)氣道濕化。輸液泵持續(xù)點滴濕化可使氣道近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道濕度的生理要求，有利于痰液的稀釋和排出，減少或避免痰痂的形成，從而保持呼吸道通暢，改善通氣功能［4］。本研究中對照組采用頭皮針軟管直接插入氣管套管進行濕化和給氧，陳建芬等［5］認為采用微量泵持續(xù)滴注法只能在同一位置濕化，易導致濕化不均勻，且延長管的軟管直接插入氣管套管，病人咳嗽或吸痰時易脫出，增加了感染的機會。試驗組利用兩開口連接氧氣通道和泵管通道，最終使兩管并一，處于密封狀態(tài)，并易于固定，使管道護理簡便，同時兩管合一也利用了氧氣的推動作用使?jié)窕鹤兂删鶆?、細小的霧化顆粒，持續(xù)吸入氣道，達到了更好的濕化效果。充分的氣道濕化即使是對沒有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纖毛的活躍，保證有效的呼吸道分泌物，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究的結果也充分證明了這一點。

3.2 應用改良式氣管套管有助于減少刺激性咳嗽的發(fā)生及每日護理操作時間 表3顯示，兩組病人每日吸痰次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但刺激性咳嗽的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，這可能與對照組的兩根管未完全固定，在病人吸痰、咳嗽、體位改變時，管道在氣管套管內上下移動，刺激氣道黏膜有關。從表3可以看出兩組病人護理時間的差異有統(tǒng)計學意義，這是因為對照組病人在每日更換一次性輸氧管及頭皮針軟管時要剪去鼻塞及針頭部分，在病人吸痰、咳嗽、翻身、叩背時要注意做好管道的固定，防止脫出，一旦脫出需重新更換，增加了護理的時間或人力。而試驗組每日連接好給氧裝置及濕化乳頭后，無需再進行其他的固定，避免了重復固定操作，也減少了護理操作的環(huán)節(jié)與時間，同時減少了感染。

4 小結

應用改良式氣管套管進行氣管切開后，病人的氣道護理較傳統(tǒng)的氣管套管操作簡便，且隨著置管時間的延長可有效降低肺部感染發(fā)生率，減少護理操作環(huán)節(jié)，縮短護士的操作工作時間，值得在臨床推廣與使用。

［1］ 劉春燕，鄒曉霞.不同計量持續(xù)氣道濕化效果分析與比較［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（36）：183－184.

［2］ 趙云清.氣道濕化在氣管切開護理中的應用［J］.湖南中醫(yī)藥導報，2004，10（1）：32－33.

［3］ 鄭桂坤，賴素勇，陳默蕾，等.氣管切開術后繼發(fā)肺部感染分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（8）：571－572.

［4］ 崔美珍，潭玉明.輸液泵持續(xù)點滴濕化在氣管切開中的應用［J］.廣州醫(yī)學院學報，2011，39（6）：58－59.

［5］ 陳建芬，季玲，朱濱.兩種氣道濕化方法在氣管切開術患者應用中的效果觀察［J］.基礎護理研究，2008，22（12）：3350－3351.

［6］ 許建芬.兩種氣道濕化方法對氣管切開術后病人的影響［J］.護理實踐與研究，2012，9（2）：14－15.